陳斌 廖建萍

(廣州海軍新村干休所 廣東廣州 510315)

1 臨床資料

患者，男，年齡74歲。平素體格健康。每年體檢未發(fā)現(xiàn)明顯心肺疾病。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,自行用藥效果不佳癥狀加重。3d來(lái)體溫高達(dá)38.2℃、拌咳嗽、晨起有痰、量少、色白。納差、乏力。查體:雙肺呼吸音粗,未聞及干音.查血HBG:115G/L、PLT:100×109/L、WB:36.4×109/L、N:0.424、L:0.428。PPT實(shí)驗(yàn)陰性,痰涂片未找到抗酸桿菌。胸片示右上肺炎與肺結(jié)核相鑒別,考慮（1）病毒性肺炎（;2）肺結(jié)核。給予抗結(jié)核、抗病毒、護(hù)肝治療。3d后體溫穩(wěn)定37℃,仍有咳嗽,時(shí)有胸悶,活動(dòng)后明顯。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清未聞及干濕音,右肺呼吸音有減低。1周后,復(fù)查痰涂片未找到抗酸桿菌,血常規(guī)HBG:113G/L、PLT:109×109/L、WBC:3.0×109/L、N:0.555、L:0.368?；颊哂袝r(shí)仍有低熱?？紤]可能為肺結(jié)核可能,繼續(xù)抗結(jié)核治療同時(shí)做痰培養(yǎng)。復(fù)查胸片示右肺第4前肋骨以上可見(jiàn)索條狀模糊影、網(wǎng)格改變,余肺紋理增多。印象:右上肺炎癥,病灶吸收好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予抗結(jié)核、抗病毒、護(hù)肝治療。3周后病人無(wú)發(fā)熱、咳嗽、但仍有胸悶、氣促、活動(dòng)后明顯,復(fù)查血常規(guī)HBG:115G/L、PLT:101×109/L、WBC:2.7×109/L、N:0.635、L:0.336。再次復(fù)查胸片示右肺第4前肋骨以上可見(jiàn)索條狀模糊影,網(wǎng)格改變,余肺紋理增多,左膈面光整,右隔模糊不清。印象:右上肺間質(zhì)性炎癥,比上次片有所發(fā)展。支氣管鏡肺活檢:顯示呈間質(zhì)性肺炎改變。痰培養(yǎng)無(wú)一致細(xì)菌生長(zhǎng)。?？股亍⒖菇Y(jié)核治療,應(yīng)用地塞米松30mg每日,分3次服用?；颊吒杏X(jué)胸悶,氣促稍好轉(zhuǎn)。用地塞米松10d后查胸片示右肺第4前肋骨以上可見(jiàn)索條狀模糊影,網(wǎng)格改變,余肺紋理增多,左膈面光整,右隔模糊不清。印象:右上肺間質(zhì)性炎癥,病灶吸收好轉(zhuǎn)。用地塞米松第3周患者感覺(jué)胸悶,氣促好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸片示右上肺間質(zhì)性炎癥與上片相比基本相同?？紤]地塞米松應(yīng)用已經(jīng)半月,地塞米松前面10d效果明顯,繼續(xù)應(yīng)用1周病情無(wú)繼續(xù)好轉(zhuǎn)趨向,患者病情穩(wěn)定,地塞米松減量至維持劑量5mg每日。其中患者病情未出現(xiàn)反復(fù)。患者感覺(jué)稍有胸悶,無(wú)氣促。1年來(lái)患者自覺(jué)良好,癥狀明顯減輕,精神好轉(zhuǎn),有時(shí)仍感胸悶。

2 討論

間質(zhì)性肺炎,又叫間質(zhì)性肺疾病、彌漫性肺疾病等,顧名思義它是肺間質(zhì)的病變。間質(zhì)性肺炎不是一個(gè)單一的疾病,而是一大類(lèi)疾病的總稱(chēng),已知一小部分病因已明,如塵肺、藥物性肺炎、放射性肺炎等;但有相當(dāng)一部分病因不明,如特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病等。間質(zhì)性肺炎雖然稱(chēng)為“肺炎”,但主要不是由細(xì)菌、病毒等微生物感染而成用抗生素大多無(wú)效,間質(zhì)性肺炎早期主要癥狀為咳嗽,不易發(fā)覺(jué)病因,因而易被耽誤,且此病只能穩(wěn)定無(wú)法根治。中藥調(diào)理有一定療效。后期肺部纖維化,出現(xiàn)裂縫。從而導(dǎo)致呼吸困難。纖維化過(guò)程不可逆。目前還缺乏特效的治療方法,常表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展,最終出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。激素可以減慢疾病進(jìn)程,緩解臨床癥狀,如減輕氣促、改善肺功能和提高血氧分壓等,使患者能進(jìn)行一定的體力活動(dòng),減輕患者的精神壓力,從而提高生活質(zhì)量。增強(qiáng)患者的免疫力,減少感冒次數(shù),可以防止因感染而致病情惡化。間質(zhì)性肺炎必須先明確診斷,長(zhǎng)期治療,切不可掉以輕心。治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉(zhuǎn),進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化,但迄今尚無(wú)特效療法。糖皮質(zhì)激素仍為首選藥物,其次為免疫抑制劑等。皮質(zhì)激素慢性型常規(guī)起始劑量為強(qiáng)的松30～40mg/d,分3～4次服用。待病情穩(wěn)定,X線(xiàn)陰影不再吸收可逐漸減量,約持續(xù)4～6周后每次減5mg,待減至20mg/d,每次減2.5mg,如患者感病情不穩(wěn)定,減量更應(yīng)緩慢,甚至每次僅減1mg。維持量不小于10mg/d,療程不應(yīng)少于1年。如減量過(guò)程中病情反復(fù),應(yīng)再重新加大劑量控制病情,仍然有效。如病情需要,可終身服用。病毒性感冒在對(duì)癥,支持治療一般能自愈,此患者發(fā)展至肺間質(zhì)性炎癥?？赡苤饕?yàn)榈貌〕跗谖匆鹬匾?自行用藥,未系統(tǒng)治療,年齡偏大,身體抵抗力低,入院后由于病毒細(xì)菌感染明顯,細(xì)菌感染控制后只考慮到結(jié)核可能,反復(fù)用抗生素和抗結(jié)核治療,以至病情發(fā)展第3周間質(zhì)性肺炎進(jìn)一步發(fā)展。此患者診療過(guò)程中。到入院后3周胸片和支氣管鏡肺活檢支持右上肺間質(zhì)性炎,此前作為醫(yī)生沒(méi)有高度重視。今后如發(fā)現(xiàn)病毒性感冒治療后患者有胸悶,活動(dòng)后明顯的情況要高度重視有無(wú)間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。不足之處此例病例病毒診斷為臨床診斷,未有病理學(xué)診斷于以支持。此例間質(zhì)性肺炎是否有其他原因引起不能完全排除。