黃陳江

(廣西省百色市田陽(yáng)縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533600)

肛腸術(shù)后尿潴留原因分析及防治進(jìn)展

黃陳江

(廣西省百色市田陽(yáng)縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533600)

尿潴留是指患者在手術(shù)后由于各種原因,出現(xiàn)了排尿不暢或不能自行排尿的情況,尿液滯留在膀胱里,這是肛腸手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,這些并發(fā)癥給病人帶來(lái)很大的痛苦。及時(shí)有效的針對(duì)尿潴留[1]進(jìn)行治療,可以有效的緩解病人的痛苦。近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)肛腸術(shù)后尿潴留的防治進(jìn)行了大量臨床研究和實(shí)踐,取得滿意效果,現(xiàn)作綜述如下。

肛腸手術(shù) 尿潴留 防治 護(hù)理

1 尿潴留原因分析

1.1 術(shù)后疼痛

肛門(mén)神經(jīng)與泌尿神經(jīng)都是從第4骶神經(jīng)開(kāi)始的,兩個(gè)的神經(jīng)纖維互相混合,因此,肛門(mén)術(shù)后傷口的疼痛感,會(huì)直接刺激泌尿神經(jīng),最后引起尿道括約肌反射性痙攣,出現(xiàn)排尿困難的情況。

1.2 麻醉作用

從上面的資料可以看出,腰麻病人發(fā)生尿潴留的概率比其他麻醉的患者要高出許多,同時(shí),使用鎮(zhèn)痛泵的病人出現(xiàn)尿潴留的情況也高達(dá)50%,這是由于腰麻及鎮(zhèn)痛泵的使用會(huì)導(dǎo)致馬尾神經(jīng)麻痹,讓本身支配膀胱逼尿肌的張力松弛,病人感覺(jué)排尿無(wú)力,無(wú)法順利排尿。

1.3 精神心理因素

少數(shù)局部麻醉的病人在手術(shù)后,其傷口都有疼痛輕微,也有排尿困難,一般是因?yàn)樾g(shù)后的注意力過(guò)度集中在肛門(mén)和會(huì)陰部,導(dǎo)致尿道括約肌無(wú)法放松[2]。也有的病人是不適應(yīng)仰臥排尿,或不適應(yīng)旁人扶持排尿而未能排尿,都是由于心理障礙引起的尿潴留。

1.4 前列腺增生

一些老年男性患者本身患有前淚腺增生的疾病,再加之肛門(mén)手術(shù)后的疼痛感,使前列腺平滑肌收縮,使后尿道的動(dòng)力性梗阻增加,從而排尿困難。

2 預(yù)防措施

2.1 要做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備

充分的手術(shù)準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)的成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重大的意義。因此,在手術(shù)之前,要認(rèn)真檢查,注意患者有無(wú)前列腺疾病及腎功能的損害,同時(shí)要做好飲食及腸道準(zhǔn)備,術(shù)前48～72h應(yīng)少量進(jìn)食。術(shù)前12h禁止飲水,除固體食物外,飲水量限制在250mL以?xún)?nèi)。手術(shù)后要多飲水,補(bǔ)充水分。

2.2 術(shù)中的注意事項(xiàng)

原有尿路梗阻或感染的患者,術(shù)前應(yīng)針對(duì)尿路梗阻或感染先給予適當(dāng)治療。術(shù)中要合理減少麻醉藥的使用,尤其應(yīng)注意減少肛門(mén)前方局麻藥用量和內(nèi)痔注射用量。但前提是,麻醉藥的使用要滿足手術(shù)的需求。術(shù)后可給予長(zhǎng)效麻醉劑以預(yù)防肛門(mén)部術(shù)后疼痛。手術(shù)時(shí)要求解剖清楚,動(dòng)作輕柔。在骶前操作時(shí)還要避免盆內(nèi)神經(jīng)的損害,肛門(mén)前方的組織要較少或避免過(guò)多的結(jié)扎。如內(nèi)痔過(guò)大,結(jié)扎后要做減壓切口;混合痔外痔部分要?jiǎng)冸x至齒狀線或齒狀線上0.3～0.5cm[3],要減少結(jié)扎的面積。手術(shù)中,要注意病人的止血,肛內(nèi)填塞物要適量。同時(shí),還要緩解病人的緊張情緒,讓病人能夠配合完成手術(shù),因此,醫(yī)護(hù)人員的談話要有技巧,消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼心理。

3 藥物治療

(1)腰麻或留置鎮(zhèn)痛泵的病人,在手術(shù)后可以及時(shí)的進(jìn)行肌肉注射新斯的明1mg,該藥物能興奮膀胱平滑肌,有利于促使膀胱逼尿肌收縮而排尿,其作用是很明顯的。由于膀胱過(guò)度充盈、所以心臟病患者和重癥肌無(wú)力患者要慎用。

在治療中,主要采取肌肉治療的方式,一般采用呋塞米20mg肌注,一般都能取得良好的效果;甲基硫酸新斯的明肌內(nèi)注射,以上討論中有提到了,該藥可促進(jìn)胃腸道及膀胱平滑肌攣縮,有效解除腹部手術(shù)后的尿潴留。但其臨床療效并不十分滿意,還有一些患者需要其他方法進(jìn)行尿潴留處理;氯化銨甲酰膽堿(卡巴可),為擬副交感神經(jīng)季胺藥物,一般皮下注射5mg,可在0.5h后重復(fù)注射1次。

(2)有效止痛:手術(shù)后傷口疼痛嚴(yán)重的患者,應(yīng)及時(shí)使用有效止痛藥,可肌肉注射強(qiáng)痛定或哌替啶,疼痛緩解,排尿也能得到解決。

4 針灸方法

針灸也是解決尿潴留的好方法,它通過(guò)對(duì)學(xué)位的刺激,達(dá)到刺激病患排尿的目的。首先讓病人仰臥,自然放松,消毒局部皮膚。針刺取穴:中極、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、足三里、曲骨。要平補(bǔ)平瀉,再點(diǎn)燃艾條灸中極,距離保持在患者感覺(jué)舒適的地方,略有灼熱感為最好。

針灸后,大多數(shù)患者可以順利排尿,其尿潴留的癥狀、體征消失為痊愈;尿液排出不暢或部分排出,癥狀體征好轉(zhuǎn)為顯效;無(wú)尿液排出,癥狀體征無(wú)變化為無(wú)效。

5 尿潴留的護(hù)理

在肛腸科護(hù)理工作中,我們體會(huì)到對(duì)尿潴留病人要分析其原因,采取相應(yīng)的處置。我們總結(jié)下列階梯方案,依次施行。

5.1 心理疏導(dǎo)

給病人一定的安慰,緩解他們的緊張情緒,保持心情的穩(wěn)定,適當(dāng)?shù)娘嬎?多對(duì)病人提供相應(yīng)的指導(dǎo),讓他們可以在肛腸術(shù)后自行排尿,增強(qiáng)患者的信心,加大治愈的效果?？商峁┡拍虻沫h(huán)境:用屏風(fēng)遮擋,保證病人的隱私,減輕他們的心理負(fù)擔(dān),適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間,讓他們安心排尿。同時(shí)囑咐病人盡可能肌肉放松,不適應(yīng)臥位排尿及旁人扶持排尿者,可以采取正常的排尿方式進(jìn)行排尿。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行排尿訓(xùn)練,指導(dǎo)和訓(xùn)練病人在床上使用便器排便。邱永梅[4]報(bào)道,術(shù)前經(jīng)排尿訓(xùn)練者,術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯低于未經(jīng)排尿訓(xùn)練者。

5.2 誘導(dǎo)排尿法

讓患者聽(tīng)一些流水的聲音,從感覺(jué)上誘導(dǎo)他們排尿,使病人產(chǎn)生尿意,促使排尿。溫水沖洗會(huì)陰:用40～45℃的溫水沖洗病人會(huì)陰部,通過(guò)對(duì)尿道周?chē)纳窠?jīng)刺激促使尿液的排出。熱敷小腹、會(huì)陰部或冷熱交替敷膀胱區(qū)[5],以刺激膀胱收縮排尿。

在術(shù)后的1～2h內(nèi),給予患者熱滾動(dòng)按摩:用500mL的鹽水瓶裝入60～65℃的熱水,在套上布套,囑病人平臥,雙下肢伸直,把熱水瓶橫放在膀胱區(qū)部位,輕輕上下推轉(zhuǎn),時(shí)間約15～30min,通常在60min內(nèi)都可以順利排尿,有效率達(dá)90%。

5.3 導(dǎo)尿法

當(dāng)上述的方法都沒(méi)有起到作用時(shí),可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)。如留置導(dǎo)尿管,應(yīng)在病人有尿意時(shí)及早拔除,以防止尿路感染等并發(fā)癥。

5.4 飲食護(hù)理

飲食的護(hù)理也是十分重要的,患者應(yīng)食用低鹽、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡食物,可進(jìn)食蓮子、山藥、扁豆等化痰健脾的食物。手術(shù)后通氣的第一天,應(yīng)注意清淡的飲食,禁食生冷、辛辣、葷腥、發(fā)物之品、肥膩、濃茶等。晚餐要少吃,同時(shí)加以學(xué)位按摩,可以預(yù)防病人感冒,如先行搓手、搓臉、揉頸、擴(kuò)胸,然后按摩迎香、風(fēng)池及捶打足三里,擦腰部腎俞,能活動(dòng)的病人,還能練習(xí)一下太極拳,做呼吸操,增強(qiáng)抵抗力。

6 體會(huì)

肛腸科疾病與泌尿系統(tǒng)的位置很近,在解剖的時(shí)候,要注意神經(jīng)的牽連。由于神經(jīng)血管分布關(guān)系密切,尿潴留又因?yàn)槁樽砗吞弁?或肛門(mén)局部水腫發(fā)炎而產(chǎn)生。如果不對(duì)尿潴留進(jìn)行及時(shí)處理,嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致膀胱的破裂和出血[6],如果尿液進(jìn)入腹腔,就會(huì)引發(fā)腹膜炎。膀胱內(nèi)壓力增高,會(huì)導(dǎo)致尿道感染和一系列的膀胱疾病,雖然導(dǎo)尿法有積極的作用,但很容易引發(fā)尿道感染,增加了病人的痛苦,所以這種方法應(yīng)盡量避免。

在針灸治療中,中極穴屬任脈,是膀胱的主要脈沖。由于肛腸手術(shù)只是膀胱功能運(yùn)行不暢,使病人排尿困難,通過(guò)針灸,刺激穴位,可以調(diào)下焦氣機(jī);因?yàn)樵撗ㄎ坏谋韺雍鼙?比較敏感,滲透能力強(qiáng),艾條灸后,有利于小便的排出。

通過(guò)對(duì)病人下腹的熱敷,有利于排尿,并打開(kāi)水龍頭聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿。按壓中極、足三里、三陰交、關(guān)元等穴位促進(jìn)盡早排尿。指導(dǎo)病人在吸氣的時(shí)候收肛,呼氣時(shí)松肛門(mén),每次1～3min,在排尿前反復(fù)進(jìn)行,充分放松肛門(mén)括約肌,在放松肛門(mén)填充物同時(shí),可以促進(jìn)小便的排出。

如果以上的方法都沒(méi)有起到良好的效果的話,就只有采用無(wú)菌導(dǎo)尿的方法。在采用無(wú)菌導(dǎo)尿時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的方法執(zhí)行,同時(shí)還要注意,病人一次排尿要保證在1000mL以?xún)?nèi),這樣可以避免膀胱粘膜出血,最好采取分時(shí)間段排尿的方法。臨床所見(jiàn)尿潴留患者都是年齡偏大的男性患者,對(duì)這些病人應(yīng)慎用新斯的明[7]。因?yàn)樾滤沟拿髂芤种颇憠A酯酶活性,會(huì)讓患者的血漿乙酰膽堿濃度增加,增強(qiáng)乙酰膽堿效能,增加膀胱平滑肌和胃腸道平滑肌張力,可以幫助胃腸蠕動(dòng)以及排尿,有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣[8]、刺激膀胱逼尿肌促進(jìn)排尿的作用,但是這類(lèi)病人都伴有不同程度的前列腺增生疾病[9],肌肉注射新斯的明還無(wú)法完全解決排尿問(wèn)題。

正常的排尿是尿量達(dá)到一定程度時(shí)膀胱內(nèi)的壓力增大,刺激膀胱內(nèi)的感受器,通過(guò)復(fù)雜的意識(shí)反射活動(dòng),造成副交感神經(jīng)興奮,引起膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛而產(chǎn)生排尿[10]。如果當(dāng)中某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)直接影響到病人的排尿,導(dǎo)致尿潴留或排尿困難,肛門(mén)直腸病人術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的原因較多,也比較復(fù)雜,其中心理因素、麻醉、疼痛[11]、排尿姿勢(shì)的改變及肛門(mén)填塞物壓迫尿道都是致使病人出現(xiàn)尿潴留的危險(xiǎn)因素和主要因素,為了確保病人能在手術(shù)后順利的排尿,首先應(yīng)對(duì)做適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),對(duì)病人所關(guān)心的疼痛、出血、麻醉肛門(mén)功能的恢復(fù)、排尿困難采取的措施[12]、導(dǎo)尿可能造成的危害等問(wèn)題給與仔細(xì)、準(zhǔn)確的接受,增加病人正常排尿的信心,有利于病人的預(yù)后。

此外,醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)要告知病人手術(shù)作為一種急性應(yīng)激狀態(tài)能刺激腦垂體抗利尿激素的分泌,抗利尿激素具有促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收作用,使腎臟排尿減少,給病人信心,讓他們堅(jiān)信自己可以完全治愈。

正常人的膀胱容量為400～500mL,一般充盈到250～300mL時(shí)就會(huì)有尿意,尿潴留病人在500mL以上才會(huì)有尿意,又加上飲水量的控制,和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),病人尿量不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到膀胱的容量,有效延緩了膀胱充盈時(shí)間,病人在術(shù)后的排尿時(shí)間有所延長(zhǎng)[13],避免了尿潴留的形成[14]。

控制飲水量可有效預(yù)防肛腸手術(shù)后尿潴留的發(fā)生,還能減輕病人的下腹墜脹不適感,以及其他的疼痛、出血,從總體上減輕的了病人的痛苦,提高了手術(shù)的治愈效果,有利于病人的治愈。

可見(jiàn),控制飲水量可以提高患者在術(shù)后正常排尿的效率,操作簡(jiǎn)單,給病人帶來(lái)的痛苦小,能有效預(yù)防和減少肛腸術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

7 結(jié)語(yǔ)

按上述的防治方案,及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)尿潴留進(jìn)行護(hù)理[15],大多數(shù)患者都可以在5～8h內(nèi)自行排尿。我院近年來(lái)90例肛腸手術(shù)患者中,導(dǎo)尿者僅12例,其余患者基本能按照其他方法做排尿成功?？梢?jiàn),以上的這些方案,不僅能減輕病人的痛苦,還能避免病人因?qū)蚨斐傻哪虻罁p傷或感染,是經(jīng)濟(jì)有效的好方法。

[1]胡伯虎.大腸肛門(mén)病治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:464～465.

[2]李光香,徐敏.穴位按摩解除痔瘡術(shù)后尿潴留的臨床觀察[J].護(hù)理研究,2004,18(4B):721～722.

[3]韓鳳云.肛腸術(shù)后尿潴留的護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010(1):11～16.

[4]邱永梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后排尿困難的原因淺析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(8):633～634.

[5]郭愛(ài)香,馮愛(ài)蘭,宋慧霞.320例尿潴留產(chǎn)婦護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2005(20):45～66.

[6]冀艷佳.宮頸癌術(shù)后并發(fā)尿潴留64例護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2006(6):78～101.

[7]張俊麗.產(chǎn)后尿潴留的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2006(3):103～121.

[8]富羽翔,楊碩,霍金.肛腸病術(shù)后尿潴留針灸治療臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009(2):12～13.

[9]孫情月.肛腸疾病術(shù)后尿潴留的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009(1)：1～6.

[10]張玉榮.肛腸科患者術(shù)后尿潴留的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008(12)：36～ 52.

[11]張艷榮.肛腸病術(shù)后尿潴留的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008(9):78～99.

[12]朱麗容,樂(lè)欣,陳素萍,等.荊黃湯坐浴用于肛腸疾病術(shù)后尿潴留的效果觀察[J].護(hù)理研究,2009(8):158～169.

[13]苗曉琦,鄭倩君,趙昭,等.肛腸疾病術(shù)后尿潴留預(yù)防及階梯調(diào)護(hù)方案[J].甘肅中醫(yī),2008(10):457～698:.

[14]胡春杰,呂靜,曲艷玲.肛腸疾病術(shù)后尿潴留80例規(guī)范化護(hù)理研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008(6):559～701.

[15]龍江紅.術(shù)后尿潴留28例臨床觀察與護(hù)理[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005(3):56～89.

R694.55

A

1674-0742(2010)08(b)-0186-02

2010-05-24