陳永軍 楊增華

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨三科 內(nèi)蒙 古包頭 014010)

淺議髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓問題

陳永軍 楊增華

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨三科 內(nèi)蒙 古包頭 014010)

深靜脈血栓是髖膝置換術(shù)后的常見的并發(fā)癥之一,最為嚴重時可以導致致死性肺栓塞。隨著醫(yī)學的發(fā)展,深靜脈血栓和致死發(fā)病率均有較明顯下降。這歸功于對髖、膝置換術(shù)后深靜脈血栓的病理生理機制的深入研究。本文對人工髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)以及治療方法進行了初步的探討。

髖膝置換 深靜脈血栓 藥物預防 機械性預防

隨著髖膝置換術(shù)的普及和術(shù)后有效的康復性治療,越來越多高齡和疾病患者都可以通過來人工髖膝置換術(shù)進行治療,但深靜脈血栓是人工髖膝置換術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥,其相關(guān)的問題還是一直未能得到有效的解決,據(jù)報道,人工髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率已經(jīng)逼近50%,因此關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓防治一直受到我國醫(yī)學界重視。對于如何有效的預防術(shù)后深靜脈血栓形成的研究,已成為醫(yī)學界的一個研究熱點。

1 發(fā)病機理

長期以來,患者在髖膝置換手術(shù)后,其下肢活動量急劇減少,這樣容易導致靜脈血淤滯,其局部凝血酶是發(fā)生深靜脈血栓的主要機理。隨著近年一些新研究表明,有不少學者認為血栓形成的風險可能是術(shù)中乃至術(shù)前形成的。其理論依據(jù)有以下兩個主要方面:首先是術(shù)中靜脈血淤滯。有些學者認為經(jīng)過術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn),髖膝置換術(shù)中不適度的下肢旋轉(zhuǎn)容易導致股靜脈扭結(jié),從而使術(shù)中下肢靜脈血淤滯,導致了血栓形成的可能性;其次是由于骨髓促凝激活物釋放致使血栓,有研究表明,通過髖膝置換隨機的對照動物試驗,實驗結(jié)果表明術(shù)中和術(shù)后凝血、纖溶相繼被激活并終結(jié)于纖溶;因此有部分學者認為,髖膝置換術(shù)中的骨髓腔損傷,致使在近端股靜脈釋放骨髓組織促凝物,從而誘導了凝血酶的放大反應發(fā)生,逐步激活了凝血與抗凝機制。

2 臨床表現(xiàn)

髖膝置換手術(shù)中大部分深靜脈血栓發(fā)生在小腿腓腸肌靜脈叢,主要原因是足背伸時腓腸肌和比目魚肌被壓迫,刺激形成血栓的靜脈,導致小腿后側(cè)疼痛、沉重、緊張,并伴隨著肌肉有壓痛。深靜脈血栓會引起急性動脈供血不足,如不采取適當?shù)闹委?最終導致靜脈性壞疽、截肢等嚴重后果。有研究表明,髖膝置換手術(shù)的深靜脈血栓在術(shù)后1～4d內(nèi)為發(fā)生的高峰期,術(shù)后17～24d后,深靜脈血栓發(fā)生率大為降低。其主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、腓腸肌或大腿肌肉的壓痛、單側(cè)小腿水腫、低熱、脈搏加快等,但癥狀容易被手術(shù)創(chuàng)傷性反應或傷口疼痛所掩蓋,所以常常未能引起足夠的重視。

3 預防與治療

3.1 髖膝置換與深靜脈血栓

一般來說,深靜脈血栓發(fā)生主要有3個影響因素,即靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷。對于行髖膝置換術(shù)的中老年患者,以上3種因素往往同時存在,導致深靜脈血栓的發(fā)生率較高。若不能及時發(fā)現(xiàn),可進一步導致靜脈炎綜合征、肺栓塞等并發(fā)癥。如何降低深靜脈血栓的發(fā)生率,對減少手術(shù)危險性和患者的恢復有相當重要的作用。

3.2 藥物預防

藥物預防深靜脈血有著很好的效果,其主要的藥物為低分子肝素,這是一種由普通肝素衍生而來,能選擇性地與抗凝血酶Ⅲ進行有效地結(jié)合,具有較強的防治血栓形成的作用。研究表明,術(shù)后輔以低分子肝素,能很好的控制深靜脈血栓發(fā)生。中醫(yī)藥預防術(shù)后深靜脈血栓的研究不多,一般是用疏血通注射液,以中藥水蛭、地龍為主藥,現(xiàn)代藥理研究也認為,中藥水蛭其主要成分水蛭素與天然蚓激酶具有抗凝、溶栓與抗血栓作用。

3.3 機械性預防

對深靜脈血栓的機械性預防機制主要在于利用機械性原理加速下肢靜脈血流,促使瘀血靜脈放空,緩解靜脈瘀血狀態(tài),同時可以預防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附,防止血栓的形成。深靜脈血栓的發(fā)生受諸多危險因素的影響,采用中西醫(yī)結(jié)合、藥物與機械結(jié)合的預防方案,能夠充分發(fā)揮中西醫(yī)藥物與機械各自的特長,更有效地預防髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

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