陳永軍 楊增華

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科 內(nèi)蒙 古包頭 014010)

淺議髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓問題

陳永軍 楊增華

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科 內(nèi)蒙 古包頭 014010)

深靜脈血栓是髖膝置換術(shù)后的常見的并發(fā)癥之一,最為嚴重時可以導(dǎo)致致死性肺栓塞。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,深靜脈血栓和致死發(fā)病率均有較明顯下降。這歸功于對髖、膝置換術(shù)后深靜脈血栓的病理生理機制的深入研究。本文對人工髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)以及治療方法進行了初步的探討。

髖膝置換 深靜脈血栓 藥物預(yù)防 機械性預(yù)防

隨著髖膝置換術(shù)的普及和術(shù)后有效的康復(fù)性治療,越來越多高齡和疾病患者都可以通過來人工髖膝置換術(shù)進行治療,但深靜脈血栓是人工髖膝置換術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥,其相關(guān)的問題還是一直未能得到有效的解決,據(jù)報道,人工髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率已經(jīng)逼近50%,因此關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓防治一直受到我國醫(yī)學(xué)界重視。對于如何有效的預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的研究,已成為醫(yī)學(xué)界的一個研究熱點。

1 發(fā)病機理

長期以來,患者在髖膝置換手術(shù)后,其下肢活動量急劇減少,這樣容易導(dǎo)致靜脈血淤滯,其局部凝血酶是發(fā)生深靜脈血栓的主要機理。隨著近年一些新研究表明,有不少學(xué)者認為血栓形成的風(fēng)險可能是術(shù)中乃至術(shù)前形成的。其理論依據(jù)有以下兩個主要方面:首先是術(shù)中靜脈血淤滯。有些學(xué)者認為經(jīng)過術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn),髖膝置換術(shù)中不適度的下肢旋轉(zhuǎn)容易導(dǎo)致股靜脈扭結(jié),從而使術(shù)中下肢靜脈血淤滯,導(dǎo)致了血栓形成的可能性;其次是由于骨髓促凝激活物釋放致使血栓,有研究表明,通過髖膝置換隨機的對照動物試驗,實驗結(jié)果表明術(shù)中和術(shù)后凝血、纖溶相繼被激活并終結(jié)于纖溶;因此有部分學(xué)者認為,髖膝置換術(shù)中的骨髓腔損傷,致使在近端股靜脈釋放骨髓組織促凝物,從而誘導(dǎo)了凝血酶的放大反應(yīng)發(fā)生,逐步激活了凝血與抗凝機制。

2 臨床表現(xiàn)

髖膝置換手術(shù)中大部分深靜脈血栓發(fā)生在小腿腓腸肌靜脈叢,主要原因是足背伸時腓腸肌和比目魚肌被壓迫,刺激形成血栓的靜脈,導(dǎo)致小腿后側(cè)疼痛、沉重、緊張,并伴隨著肌肉有壓痛。深靜脈血栓會引起急性動脈供血不足,如不采取適當(dāng)?shù)闹委?最終導(dǎo)致靜脈性壞疽、截肢等嚴重后果。有研究表明,髖膝置換手術(shù)的深靜脈血栓在術(shù)后1～4d內(nèi)為發(fā)生的高峰期,術(shù)后17～24d后,深靜脈血栓發(fā)生率大為降低。其主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、腓腸肌或大腿肌肉的壓痛、單側(cè)小腿水腫、低熱、脈搏加快等,但癥狀容易被手術(shù)創(chuàng)傷性反應(yīng)或傷口疼痛所掩蓋,所以常常未能引起足夠的重視。

3 預(yù)防與治療

3.1 髖膝置換與深靜脈血栓

一般來說,深靜脈血栓發(fā)生主要有3個影響因素,即靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷。對于行髖膝置換術(shù)的中老年患者,以上3種因素往往同時存在,導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率較高。若不能及時發(fā)現(xiàn),可進一步導(dǎo)致靜脈炎綜合征、肺栓塞等并發(fā)癥。如何降低深靜脈血栓的發(fā)生率,對減少手術(shù)危險性和患者的恢復(fù)有相當(dāng)重要的作用。

3.2 藥物預(yù)防

藥物預(yù)防深靜脈血有著很好的效果,其主要的藥物為低分子肝素,這是一種由普通肝素衍生而來,能選擇性地與抗凝血酶Ⅲ進行有效地結(jié)合,具有較強的防治血栓形成的作用。研究表明,術(shù)后輔以低分子肝素,能很好的控制深靜脈血栓發(fā)生。中醫(yī)藥預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的研究不多,一般是用疏血通注射液,以中藥水蛭、地龍為主藥,現(xiàn)代藥理研究也認為,中藥水蛭其主要成分水蛭素與天然蚓激酶具有抗凝、溶栓與抗血栓作用。

3.3 機械性預(yù)防

對深靜脈血栓的機械性預(yù)防機制主要在于利用機械性原理加速下肢靜脈血流,促使瘀血靜脈放空,緩解靜脈瘀血狀態(tài),同時可以預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附,防止血栓的形成。深靜脈血栓的發(fā)生受諸多危險因素的影響,采用中西醫(yī)結(jié)合、藥物與機械結(jié)合的預(yù)防方案,能夠充分發(fā)揮中西醫(yī)藥物與機械各自的特長,更有效地預(yù)防髖膝置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

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