賈書雷 黃茂盛

(河南省濟源市中醫(yī)院 河南 濟源 454650)

輸尿管硬鏡在膽總管切開取石術中應用的探討

賈書雷 黃茂盛

(河南省濟源市中醫(yī)院 河南 濟源 454650)

目的 探討在沒有纖維膽道鏡的情況下輸尿管硬鏡在膽總管切開取石術中應用的可行性和安全性。方法 回顧性分析11例輸尿管硬鏡在膽總管切開取石術中應用的療效和經(jīng)驗。結果 11例手術全部成功,11例病例回訪6個月,情況良好。結論 輸尿管硬鏡在膽總管切開取石術中應用是可行的也是安全的。并且縮短了病人住院時間。

尿管硬鏡 膽總管切開取石術

肝外膽管結石指發(fā)生于左右肝管匯合部以下的膽管結石。其危害主要有:(1)膽管梗阻,(2)繼發(fā)感染,(3)肝細胞損害,(4)膽源性胰腺炎。肝外膽管結石現(xiàn)仍以手術治療為主。常用的方法是膽總管切開取石加T管引流術。手術后10d左右,經(jīng)夾閉T管2～3d,病人無不適再行經(jīng)T管造影,無異常,造影24h后,再次夾管2～3d仍無癥狀可予拔管。如造影發(fā)現(xiàn)結石殘留,則需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅固后再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石[1]。在臨床工作中,如何防止結石的殘留,避免病人受二次痛苦是我們外科醫(yī)生的職責。

輸尿管鏡技術是膀胱鏡技術在輸尿管方面的延伸,它來自醫(yī)學工程的迅猛發(fā)展。今日輸尿管鏡作為一種診斷和治療工具已確立其臨床位置,由于輸尿管鏡技術的經(jīng)驗積累,其適應證也在不斷的擴展[2]。

我們將輸尿管硬鏡運用到膽總管切開取石手術中,在手術中應用輸尿管鏡直視下對膽總管下段進行探查,利用其沖水的壓力和清晰的視野對觀察到的泥沙樣結石直接沖洗進入腸道,較大結石可以鉗取或者氣壓彈道碎石再沖洗進入腸道。手術后10d左右夾閉T管2～3d如沒有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行經(jīng)T管造影。縮短了病人住院時間。減少了經(jīng)濟費用和病人的痛苦,是個可行的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集2008年9月至2009年10月共11例病人,年齡35～67歲,男4例,女7例。冠心病3例,糖尿病2例,合并鞏膜黃染3例,發(fā)熱2例,結石直徑在1.5～2.3cm。

1.2 手術方法

11例病例全部在連續(xù)硬膜外麻醉下進行,右側肋緣下斜切口,常規(guī)剖腹探查腹腔,查看肝臟顏色質地,膽囊的位置和張力,膽總管張力和結石的位置大小。然后解剖膽總管并切開進行探查。取石完畢后,用一次性導尿管沖洗膽總管上,下段,病人取頭低腳高位,助手充分暴露膽總管切開的部位,吸引器隨時吸取膽總管周圍的液體。輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下,直視下從膽總管切口進入膽總管,灌注泵壓力保持在150mmHg,流量0.9L/min。膽總管在有壓力的輸尿管鏡沖洗下管壁張開,保證有清晰的視野,緩慢推進輸尿管鏡直至觀察到腸粘膜皺襞入十二指腸,完成輸尿管鏡下對膽總管下段的探查。由于有輸尿管鏡沖水的壓力和清晰的視野,對觀察到的泥沙樣結石直接沖洗進入腸道,較大的殘留結石可以鉗取或者氣壓彈道碎石將結石擊碎后再沖洗進入腸道。手術后10d左右夾閉T管,2～3d如病人沒有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行經(jīng)T管造影。

2 結果

11例病例全部在膽總管切開取石術成功后運用硬輸尿管鏡直視下對膽總管下段進行探查。9例未發(fā)現(xiàn)異常。1例殘留結石直徑0.7cm,直接在輸尿管鏡直視下氣壓彈道將其擊碎后順利沖洗進入十二指腸。1例膽總管壁上粘附有泥沙樣結石直接沖洗進入十二指腸。由于運用了輸尿管鏡對膽總管下段進行了直視下的觀察,了解了膽總管下段的通暢情況,避免了結石的殘留,所以11例病例手術后10d夾閉T管,2d病人沒有不舒服直接拔除了T管,不再行經(jīng)T管造影,病人平均住院時間縮短2～3d。手術后追蹤觀察6個月病人恢復良好,沒有異常。輸尿管硬鏡在膽總管切開取石術中的應用縮短了病人住院時間,由于不再需要行經(jīng)T管造影減少了病人的經(jīng)濟費用和痛苦,是個可行的方法。

3 討論

通過11例病例臨床觀察,硬輸尿管鏡在膽總管切開取石術中對膽總管的探查是可行的,安全有效的。輸尿管硬鏡有1條或2條工作腔道,2條腔道使得一條道作為操作器械,另1條道做灌注之用。一條較大口徑的單通道可允許使用較大的器械,鉗出結石碎片。輸尿管鏡進鏡方法:在液壓泵的灌注下直視進入膀胱,找到患側輸尿管開口,先向輸尿管近端插入導絲或細導管,沿著導絲慢慢接近管口,用鏡鞘邊緣輕壓管口的內下方,暴露對側外上方的間隙,旋轉鏡鞘,使輸尿管慢慢進入輸尿管,整個過程應圍繞導絲直視下進行。輸尿管和膽總管都是管型通道在結構上非常相似,膽總管直徑比輸尿管直徑大,所以為輸尿管鏡技術在膽總管切開取石術中的應用提供了依據(jù)。我院開展輸尿管鏡術已經(jīng)有5年的時間,操作技術已經(jīng)比較熟練,也為硬輸尿管鏡在膽總管切開取石術中的應用提供了有利條件。輸尿管鏡術是在液壓泵的灌注下進行的,可以保持清晰的視野,由于其管徑細,沖洗壓力大,對泥沙樣結石可以得到有效的清理作用;對鏡下看見的殘留結石,有二種處理方法處理:較大的結石利用氣壓彈道碎石將結石擊碎,然后直接沖洗進入十二指腸;較小的結石可以取石鉗將碎石取出或者直接沖洗進入十二指腸。對膽總管下端有狹窄的還可以應用輸尿管狹窄的擴張方法達到有效的擴張。病人手術后不再需要T管造影,縮短了病人住院時間,減少了經(jīng)濟費用和病人的痛苦,是個可行的方法,值得進一步探討。

[1]吳在德.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,1:573.

[2]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京：醫(yī)學院出版社,2005,4:107.

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2010-04-26