黎娟

(河南省鄲城縣第二人民醫(yī)院 河南鄲城 477150)

1 臨床資料

2007～2009年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者22例,男性6例,女性16例,年齡2～69歲,平均年齡35歲,其中19例為口服中毒,3例皮膚吸收中毒,多于中毒30min～2h之間入院,其中輕度中毒12例,中度中毒7例,重度中毒3例,死亡2例。

2 觀察

(1)嚴(yán)密觀察瞳孔、神志、體溫、脈搏、呼吸的變化及肺部啰音,為調(diào)整阿托品計(jì)量提供可靠的依據(jù)。特別是呼吸,如發(fā)現(xiàn)呼吸減慢、呼吸不規(guī)則,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及早氣管插管或氣管切開,維持有效的通氣,并做好記錄。

(2)認(rèn)真區(qū)分阿托品中毒與阿托品用量不足之表現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)瞳孔>5mm,心率>120次/min,面頰潮紅、口干、肺部啰音消失,提示已達(dá)阿托品化;如患者皮膚潮濕,心率<100次/min,瞳孔<2mm,呼吸緩慢,提示阿托品用量不足;如患者由神志清醒轉(zhuǎn)為意識(shí)障礙,心率>160次/min,體溫>39℃,由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為平靜,而且阿托品劑量無變化,用藥間隔時(shí)間無改變,則提示阿托品中毒。應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理,以防猝死。

(3)當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品中毒癥狀時(shí),除給予心電監(jiān)護(hù)外,應(yīng)停止應(yīng)用阿托品或減少阿托品用量,延長用藥間隔時(shí)間或應(yīng)用阿托品拮抗劑。

3 死因分析

(1)患者服毒量大,早期洗胃不徹底,以致毒物吸入太多,對(duì)心、肺功能造成嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致呼吸衰竭與心力衰竭因有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制呼吸中樞致中樞性呼吸衰竭,其煙堿樣毒性作用可使呼吸肌麻痹致外周性呼吸衰竭,2者均能使呼吸停止。另外有機(jī)磷農(nóng)藥的毒蕈堿樣作用使呼吸道分泌物增多,從而阻塞呼吸道,造成急性缺氧。

(2)早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足,失去了分解乙酰膽堿的能力,使乙酰膽堿在體內(nèi)大量積蓄,引起膽堿能神經(jīng)所支配的器官興奮能力增強(qiáng),因此搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原則為:盡早使用、首次足量、重復(fù)用藥。

(3)由于器官插管或氣管切開后,呼吸道分泌物增加,如不能及時(shí)吸出呼吸道分泌物,使呼吸道分泌物干燥、結(jié)痂而阻塞呼吸道,影響通氣功能,造成低氧血癥,致心、腦等重要器官缺氧而死亡。另外不能及時(shí)控制肺部感染也是造成患者死亡的原因。

(4)阿托品劑量調(diào)整不及時(shí),以致于患者出現(xiàn)阿托品化后不能及時(shí)調(diào)整劑量或延長用藥間隔時(shí)間,從而引起阿托品中毒而導(dǎo)致死亡。

4 護(hù)理

(1)患者入院后應(yīng)立即給予徹底洗胃,直致洗出的液體無色無味為止。因徹底洗胃是切斷毒源,制止毒物繼續(xù)吸收和搶救成功的關(guān)鍵。

(2)皮膚吸收中毒病人應(yīng)立即將沾有毒物的衣服脫掉,用清水反復(fù)擦洗中毒部位的皮膚,從而減少毒物的吸收。

(3)呼吸困難的患者,應(yīng)給予氧氣吸入,以改善心、腦等重要器官缺氧癥狀。

(4)器官插管或氣管切開病人,首先用無菌紗布覆蓋氣管套管口,每2小時(shí)用生理鹽水噴灑紗布或滴入氣管內(nèi),每次2～3滴。分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)給予吸出。如分泌物粘稠,應(yīng)配合霧化吸入。2～4次/d。吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,動(dòng)作要輕柔、嫻熟,以免造成粘膜損傷。每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15s,以防患者缺氧。如在吸痰過程中患者出現(xiàn)心率不齊,血壓下降,面色紫紺,應(yīng)停止吸痰,通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

(5)建立有效的靜脈輸液通路,以便應(yīng)用脫水劑、呼吸興奮劑、營養(yǎng)藥物及支持治療,維持水電解質(zhì)平衡。

(6)為預(yù)防患者肺部感染,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效抗生素,出現(xiàn)感染后,及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

(7)做好口腔護(hù)理,因患病期間,機(jī)體抵抗能力降低,飲水、進(jìn)食量少,甚至禁食,為細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速繁殖創(chuàng)造了條件,常引起口腔的局部炎癥,潰瘍、口臭等。因此口腔護(hù)理每天不少于2次。

(8)心理護(hù)理,大部分患者服藥后感到懼怕,家人感到焦急、擔(dān)心愈后情況。因此要做好患者及家屬心理護(hù)理工作,多于他們溝通,及時(shí)了解焦慮程度,幫助他們解除心理顧慮及懼怕心理。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)要熱情,態(tài)度要和藹,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。