伍麗華

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）因能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為各種髖部疾患的終末治療手段，但THR后下肢深靜脈血栓形成（DVT）卻成為臨床上一個(gè)棘手問題[1]。我們2007年以來對(duì)36例行THR的患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2007年1月—2009年3月我院共行THR手術(shù)36例，其中股骨頭壞死8例，男性4例，女性4例，股骨頸骨折28例；男性12例，女性16例；年齡45～91歲，平均68歲。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)前合并心腦血管疾病、糖尿病及術(shù)前有DVT既往史的患者，術(shù)后DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]。因此，術(shù)前應(yīng)積極治療慢性病，以爭(zhēng)取患者密切配合，做好患者健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)，教會(huì)患者股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，尤其加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育。健康教育及心理康復(fù)指導(dǎo)可以減輕患者的焦慮及抑郁，且健康教育改善患者的心理狀態(tài)有正性效果，提高預(yù)防DVT的主動(dòng)性。術(shù)前開始禁煙，講解吸煙對(duì)手術(shù)的危害性，指導(dǎo)患者攝入低脂、高營(yíng)養(yǎng)、高纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）體位及引流管護(hù)理：患肢外展15～30°中立位，足穿“丁”字鞋或保持有效的皮膚牽引，兩腳之間放三角形硬海綿墊，適當(dāng)抬高患肢，禁止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋。翻身及搬動(dòng)患者時(shí)髖部與患肢應(yīng)水平托起，翻身時(shí)兩大腿之間應(yīng)墊枕頭，避免患側(cè)受壓及脫位。術(shù)后常規(guī)放置并妥善固定引流管，觀察管道有無扭曲、受壓、反折，定時(shí)擠壓引流管，避免血塊堵塞，保持引流通暢。做好術(shù)后有效負(fù)壓吸引，防止髖部、腹股溝部出血腫脹，減少局部壓迫以預(yù)防DVT[3]。（2）密切觀察病情變化：下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT形成的3大癥狀。故應(yīng)嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密觀察患肢有無腫脹、皮溫高、局部深壓痛、淺靜脈曲張、末梢血運(yùn)不暢等情況，注意患者主訴。

2.3 功能運(yùn)動(dòng) （1）股四頭肌等長(zhǎng)舒縮練習(xí)：每日3～4次，每次15～20min；術(shù)后第2～3日，拔除引流管后，可進(jìn)行屈髖屈膝練習(xí)，由被動(dòng)活動(dòng)逐漸向主動(dòng)活動(dòng)過渡，活動(dòng)時(shí)屈髖應(yīng) ＜90°。（2）術(shù)后第2日使用下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器（CPM）：CPM機(jī)用力均勻，有效地促進(jìn)了患肢血液循環(huán)，同時(shí)改善了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)僵硬，且保證了功能鍛煉的漸進(jìn)性和連續(xù)性。方法：檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，患肢放在CPM機(jī)上，上好固定帶，以控制小腿旋轉(zhuǎn)，注意患者的舒適度，患肢外展15°～30°，初始48h內(nèi)作0～50°，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加，每日增加10°，止于90°，每次活動(dòng)45～90min，每日1～2次，密切觀察患肢滲血情況。同時(shí)進(jìn)行雙上肢及健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者做力所能及的活動(dòng)，增加患者的活動(dòng)量，促進(jìn)全身血液循環(huán)。（3）早期下床活動(dòng)：在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，術(shù)后第2日可在床邊坐起，第7日床邊站立。起床時(shí)先以健腿屈曲臀部向上抬起、移動(dòng)，并伸患腿，用雙手支撐半坐位，護(hù)士站在患側(cè)床邊，一手托住患者患肢，一手托住患者肩部，患者利用雙手及健腿支撐，以臀部為軸轉(zhuǎn)坐起。注意患者有無體位性低血壓，逐漸延長(zhǎng)坐起的時(shí)間，然后過渡到站立。站立時(shí)由醫(yī)務(wù)人員及家屬攙扶，患肢不負(fù)重。注意安全，避免摔倒。術(shù)后第3周扶拐患肢不負(fù)重練習(xí)行走。

2.4 抗凝藥物應(yīng)用 低分子肝素鈣術(shù)后第1日開始使用，每次0.4mL皮下注射，每日1次，禁止肌肉注射，用藥1周。用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如有牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作出處理。本組嚴(yán)密觀察，未發(fā)生出血現(xiàn)象。

2.5 辨證施護(hù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機(jī)整體，《內(nèi)經(jīng)》云“年逾四旬則陰氣自半”。本組患者平均年齡68歲，已屆老年，多數(shù)患者已是臟腑功能虛弱，陰血不足之象，臨床辨證屬陰虛不足，不能濡養(yǎng)筋骨所致，屬“痿證”范疇，方選虎潛丸加杜仲、懷牛膝等中藥進(jìn)行調(diào)理；辨證施治予桃紅四物或獨(dú)活寄生加減湯服用。另外做好飲食調(diào)理，濕熱下注型屬邪盛正虛，忌肥甘、辛辣及魚腥發(fā)物等助濕生熱之品，多給予清熱解毒的食物，如綠豆湯、冬瓜、黃瓜、芹菜等；血瘀濕阻型忌生澀收斂之品,宜食用活血祛濕利水食物，如山楂、西瓜、生藕、丹參湯等。給予清淡、低鹽、低脂、高纖維易消化飲食，避免血液黏稠度增高、血流瘀滯而加重血栓形成,保持大便通暢，減少用力排便而導(dǎo)致的腹壓增高,避免影響下肢靜脈回流。待舌象轉(zhuǎn)為正常，二便調(diào)暢后，逐步增加血肉有情之品及滋補(bǔ)肝腎之食物。

2.6 注意血管內(nèi)膜的保護(hù) 忌行患肢靜脈輸液和抽血以免損傷血管，誘發(fā)DVT。盡量選上肢靜脈進(jìn)行穿刺。不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑，忌做患肢熱敷。

3 結(jié)論

THR是骨科大手術(shù)。術(shù)后疼痛、麻醉、引流管的放置等因素使下肢靜脈血回流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床者并發(fā)癥多。尤其是下肢DVT較常見。大部分DVT可無明顯的臨床癥狀，但由于可并發(fā)致命性PE，其危害極大。術(shù)前積極宣教、積極治療原發(fā)病、密切觀察病情變化，早期功能鍛煉，配合中醫(yī)護(hù)理能有效減少DVT的發(fā)生。本組病例36例，有1例患者術(shù)后發(fā)生DVT,發(fā)生率僅2.8％。因此THR深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的綜合預(yù)防。

[1]張小萍.高齡人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007,23（22）：225.

[2]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,9（3）：155.

[3]查振剛,臧學(xué)慧,姚平,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究及危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2005,43（8）：511.