陳秀敏 黃清春

1 臨床資料

患者，女性，31歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅斑1年余”于2009年2月24日入住我院中醫(yī)科。患者于2007年12月無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40℃，以弛張熱為主，每日體溫波動(dòng)較大、驟升驟降，伴有寒戰(zhàn)，全身不適，咽痛，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)噴嚏，無(wú)咳嗽、咯痰等。后患者逐漸出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)游走性疼痛，全身多處先后出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，有輕度瘙癢，皮疹多分布于頸部、背部、雙側(cè)大腿，于發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，體溫正常時(shí)可自動(dòng)消退，伴口干、眼干、周身酸軟不適等。2008年2月患者在廣東省人民醫(yī)院就診，多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞增高，肝功能異常，腹部超聲提示肝右葉斜徑臨界值高值、脾大，骨穿提示骨髓增生活躍，粒系增生為主，外周血粒系核左移，右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢提示反應(yīng)性增生，唾液腺動(dòng)態(tài)+靜態(tài)顯像符合干燥綜合征影像改變。當(dāng)時(shí)確診為成人Still病，予美卓樂(lè)每日12片、MTX、尼美舒利及護(hù)肝等治療后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后患者規(guī)律服用激素及減量，當(dāng)激素減至3片時(shí)患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃，加服激素至每日4片，但患者仍發(fā)熱，全身多處皮疹，于當(dāng)?shù)卦\所就診，自行停服激素，數(shù)月來(lái)反復(fù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，皮疹反復(fù)出現(xiàn)，自服尼美舒利后體溫可降至正常，并維持正常體溫3～5d。患者為求進(jìn)一步診治入住我院。

入院時(shí)患者仍發(fā)熱，臉潮紅，咳嗽較甚，無(wú)痰，氣促，周身關(guān)節(jié)疼痛。查體:T 38.6℃，P 92次/分，R 22次/分，Bp 100/65mmHg。鞏膜黃染，肝肋下未及，脾肋下4cm可捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，全身多處可見(jiàn)斑片狀紅色皮疹。輔助檢查示心臟彩超未見(jiàn)明顯異常;腹部超聲示膽囊體積縮小、壁增厚;脾腫大;肝胰未見(jiàn)明顯異常;胸片未見(jiàn)明顯異常;血白細(xì)胞34.07×109/L，中性粒細(xì)胞30.11×109/L，血紅蛋白99g/L;總膽紅素47.5umol/L，直接膽紅素36umol/L，白蛋白26.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶360U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶758U/L，堿性磷酸酶662U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶528U/L，腺苷脫氫酶146U/L;風(fēng)濕三項(xiàng):RF(-)，C-反應(yīng)蛋白:41.40mg/L;血沉13mm/h;免疫5項(xiàng):補(bǔ)體3 0.497g/L，補(bǔ)體4 0.105g/L;鐵蛋白 ＞1200ng/ml;ENA譜、肝炎自身抗原、腫瘤相關(guān)抗原、結(jié)核抗體均未見(jiàn)異常。

入院后經(jīng)激素、免疫抑制劑、消炎止痛藥等治療后體溫控制不理想，后查胸部CT提示左肺下葉基底段炎癥性病變，考慮肺部感染，予抗感染治療后仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，為排除真菌感染予診斷性抗真菌治療，效果差，后予大劑量激素沖擊及使用尼美舒利后體溫基本控制?；颊哂?009年3月25日突然昏仆，四肢抽搐，兩眼上翻，口吐白沫，小便失禁，持續(xù)約5min，醒后不知發(fā)生過(guò)程，并有部分記憶喪失，急查顱腦CT未見(jiàn)異常，1h后再次出現(xiàn)癲癇癥狀，后患者一直呈嗜睡狀態(tài)，至次日晚再次發(fā)作癲癇。當(dāng)時(shí)考慮癲癇可能為自身免疫性腦病或病毒性腦炎所致，查顱腦MRI未見(jiàn)異常，腦脊液檢查未見(jiàn)明顯異常，腦電圖提示重度異常心電圖。予脫水、大劑量激素沖擊、控制癲癇等治療后，患者意識(shí)逐漸清醒，1周后激素逐漸改為口服，同時(shí)予免疫抑制劑及消炎止痛藥治療，患者逐漸恢復(fù)，體溫控制良好，復(fù)查白細(xì)胞、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫5項(xiàng)均較前有所好轉(zhuǎn)。

2 討論

成人Still病(AOSD)是一組病因和發(fā)病機(jī)制至今不明，以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，周?chē)准?xì)胞增高、肝脾及淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)受累的臨床綜合癥，以侵犯年輕人為主，可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。該病較少出現(xiàn)如漿膜炎、肺炎等嚴(yán)重的全身表現(xiàn)，但可逆性肝脾腫大常見(jiàn)，且有較高的復(fù)發(fā)率和腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直的表現(xiàn)。由于缺乏特異的檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，成人Still病應(yīng)在排除感染、其他結(jié)締組織病和腫瘤后才可考慮診斷。Bruno于2002年提出了一種在不需排除性診斷情況下的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主要標(biāo)準(zhǔn):峰熱≥39℃;關(guān)節(jié)痛;一過(guò)性紅斑;咽炎;中性粒細(xì)胞比值≥80%;糖化鐵蛋白≤20%;(2)次要標(biāo)準(zhǔn):斑丘疹;白細(xì)胞總數(shù)≥10×109/L。4條或以上主要標(biāo)準(zhǔn)，或3條主要標(biāo)準(zhǔn)加2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可作出診斷無(wú)需排除診斷[1]。本病例特點(diǎn)為:(1)患者中年女性;(2)反復(fù)發(fā)作性弛張熱，體溫最高達(dá)40℃;(3)變應(yīng)性皮疹，皮損瘙癢不明顯;(4)關(guān)節(jié)痛;(5)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類均增高，鐵蛋白 ＞1200ng/ml;(6)肝功能異常，脾腫大;(7)抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素可使癥狀緩解。成人Still病目前尚無(wú)特異的治療方法，常用的藥物有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素和慢作用抗風(fēng)濕藥。輕癥病例僅用非甾體類抗炎藥即可控制病情，而80%以上的患者則需要應(yīng)用中等劑量的糖皮質(zhì)激素，對(duì)于有嚴(yán)重胸膜炎、心肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病例或難治性病例則需要加大激素的用量，甚至沖擊治療。對(duì)于難治性AOSD還可采用靜脈注射大劑量丙種球蛋白和生物制劑治療[2]。本病大多數(shù)患者緩解后容易復(fù)發(fā)，為慢性、持續(xù)活動(dòng)的難治性疾病，最終可發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，部分患者全身臟器損傷嚴(yán)重者，預(yù)后差。本病例提示成人Still病可引起神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。

[1] Bruno Fautrel.Proposal for a new set of classification criteria for adult onset Still disease[J].Medicine,2002,81:194.

[2] 李媛，戚務(wù)芳.難治性成人Still，s病的治療體會(huì)及治療進(jìn)展[J].中外醫(yī)療，2008，27():34～35.