杜宇瓊 宋乃光 車念聰 譚 勇 耿建國

1 首都醫(yī)科大學（北京 100069）

2 北京中醫(yī)藥大學（北京 100029）

從《傷寒論》到《溫病條辨》看外感病辨治的發(fā)展

杜宇瓊1，2宋乃光2車念聰1譚 勇1耿建國1

《傷寒論》、《溫病條辨》是兩部外感辨治的專著，在外感病的辨治中發(fā)揮了不可替代的重要作用。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的研究，透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題，探討外感病辨治發(fā)展過程中的一些趨勢。

《傷寒論》 《溫病條辨》 外感病

1 首都醫(yī)科大學（北京 100069）

2 北京中醫(yī)藥大學（北京 100029）

作為現(xiàn)存最早的中醫(yī)臨床醫(yī)學經(jīng)典著作之一，漢代張仲景撰用《素問》、《九卷》、《陰陽大論》等，總結漢代以前的方藥臨床實踐經(jīng)驗，著成《傷寒雜病論》一書。其中《傷寒論》部分詳細論述了六經(jīng)病證的病因、病機、癥狀、傳變及轉(zhuǎn)歸，是第一部理、法、方、藥完備的醫(yī)學著作，使中醫(yī)學臨床診治外感熱病有綱可依、有法可循。隨著外感病辨治的不斷發(fā)展，清代吳鞠通仿仲景《傷寒論》體例，采集葉天士《臨證指南醫(yī)案》的有關方證，結合自己的臨床經(jīng)驗，一條一辨、一方一證、方證對應地著成了《溫病條辨》6卷，是一部理、法、方、藥自成體系的溫病學專著，對溫病辨證論治的理論、實踐具有重大的指導意義。

這兩部外感病治療的名著都曾在外感病的辨治中發(fā)揮了不可替代的重要作用，為世人所稱道。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的一些研究，透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題，探討外感病辨治發(fā)展過程中的一些趨勢。

1 外感病病種的不斷增加，提高了病因?qū)W說認識水平，是外感病辨治理論發(fā)展的源動力

《傷寒論》中所提及的外感病包括傷寒、中風、溫病、痙病、濕病、中暍等，但綜觀全書，以風寒邪氣傷人為主的傷寒、中風病才是仲景論述的主軸。從漢至清，隨著社會的不斷發(fā)展，城市人口的逐漸增加，水陸交通的日益發(fā)達，社會環(huán)境的動蕩及戰(zhàn)亂的頻繁，熱性病流行的機會和種類均有增加，而社會經(jīng)濟文化的進步也促使人們對外感病產(chǎn)生更深遠、更廣泛的認識。隨著中醫(yī)醫(yī)療實踐的逐步豐富，臨床經(jīng)驗不斷的積累，人們對外感熱性病的認識也逐步提高。至清代，吳鞠通提出“蓋仲景當日著書，原為傷寒而設，并未遍著外感，其論溫、論暑、論濕，偶一及之也”。所以他注重分辨各種溫熱病的特異性，將外感熱病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧9種。

近年來，SARS、禽流感、甲型流感等外感病新病種呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，中醫(yī)學對外感病辨治的臨床經(jīng)驗也處于積累豐富過程中，這些都成為外感病辨治理論發(fā)展的重要動力。

2 三焦辨證，立足《內(nèi)經(jīng)》，補六經(jīng)辨證之不足，使外感病分證更加全面

《傷寒論》以人體正氣為外感病發(fā)生和傳變的依據(jù)，發(fā)展了《素問·熱論》的六經(jīng)辨證學說。根據(jù)六經(jīng)與臟腑、氣血津液、陰陽、四肢百骸的聯(lián)系與相互影響，分析外感熱病演變過程、正邪相爭、病勢進退、臨床表現(xiàn)、證候特色、病變部位、寒熱趨向等特點，將外感病歸納為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病。六經(jīng)病各有提綱一條，提綱所揭示的證候，主要反映人體正氣及體質(zhì)方面的情況。

《溫病條辨》則以病邪為外感病發(fā)生發(fā)展變化的主導因素。沿用了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的三焦之名，其分證方法圍繞病邪而展開。其三焦的概念既包括了臟腑的含義，也包括了疾病淺深層次和傳變次序的含義，即“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。

綜上所述，六經(jīng)及三焦辨證方法，都是繼承《內(nèi)經(jīng)》中的基本理論，各自通過臨床實踐，逐步發(fā)揮建立起來的一套指導熱性病的辨證綱領，且各有獨到之處，所以吳鞠通認為“三焦”與張仲景“六經(jīng)”有“一縱一橫”之妙。“《傷寒論》六經(jīng)由表入里，由淺入深，須橫看。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看”，“學者誠能合二書而細心體會，自無難識之證”。因此，吳鞠通稱《溫病條辨》為“羽翼傷寒”之作，實為“補《傷寒論》之不足，非為自立門戶，以逞己功也”。

基于這一觀點，從清代至今，醫(yī)家主張將傷寒與溫病統(tǒng)一起來，或主張以傷寒病六經(jīng)辨證統(tǒng)一溫病的辨證方法[1]，或主張以溫病的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證統(tǒng)一傷寒病的六經(jīng)辨證[2]，或主張拋棄寒溫已有的辨證方法，另立綱領，如以八綱辨證統(tǒng)寒溫[3]，或以現(xiàn)代醫(yī)學疾病分期法統(tǒng)寒溫[4，5]。但時至今日，尚沒有公認的比較符合臨床實際，且執(zhí)簡馭繁、高度統(tǒng)一的熱性病辨證綱領。

3 治療立足祛邪，強調(diào)養(yǎng)陰，使外感病治法更加完備

張仲景在《傷寒論》中認為，寒邪傷陽是傷寒的基本矛盾。所以仲景治療傷寒，使用汗法時固守“發(fā)表不遠熱，攻里不遠寒”的原則，以辛溫苦寒直折其邪;使用下法時，強調(diào)“下不厭遲”，“必待寒邪化熱，熱結在里，始用承氣”，防下之過早而傷陽更甚。其治療均服從于傷寒傷陽的基本矛盾。

《溫病條辨》則根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精，春必病溫”的理論，在治療溫病時卻極為重視溫熱傷陰的基本矛盾。提出“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰”，在“辛涼平劑”銀翹散中選用蘆根既清熱又生津，以期達到“預護其虛，純?nèi)磺迕C上焦不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”作用;其于下法，強調(diào)“下不厭早”，必急去其熱，才能顧護其陰，故溫病學家有“留得一分津液，保得一分生機”之說。

同為外感病，其治療原則卻大相徑庭，可見“寒溫統(tǒng)一”絕不能簡單地進行加法或減法。必當在繼承中深究其因，探索其源，結合現(xiàn)代實驗手段和方法，在外感病辨證的新高度有所突破和創(chuàng)新，從而形成新理論，才能經(jīng)得起臨床實踐的檢驗。

4 掌握原則，對經(jīng)方加減化裁，使臨床用方更加靈活、實際

《傷寒論》方劑組方嚴謹，療效確切，被譽為“眾方之祖”。更重要的是，《傷寒論》中處處滲透的“方從法出”、 “法隨證立”、“辨證論治”、“異病同治”的辨治精神為后世外感病的臨床提供了寶貴的指導原則。所以吳鞠通在《溫病條辨》中直接采納《傷寒論》原方30余首，多以傷寒諸經(jīng)熱化證的用藥為主，約占《傷寒論》全書112方的三分之一，如桂枝湯、白虎加人參湯、麻杏甘石湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯、茵陳蒿湯等等。

但該書絕不僅限于《傷寒論》原方，在臨證之時，吳氏常根據(jù)病機靈活變通應用，化裁方達60余首，占《溫病條辨》全書的三分之一。如吳鞠通以承氣為基礎方，根據(jù)病證靈活變化加減化裁，創(chuàng)制了多首通下逐邪方劑。如治療腑實正虛者，攻下當配合扶正，故創(chuàng)新加黃龍湯;腑實而兼肺氣不降者，攻下當配合宣肺，創(chuàng)宣白承氣湯;如腑實而兼熱蘊小腸者，攻下配合清泄腸腑之火熱，創(chuàng)導赤承氣湯;如腑實而兼邪閉心包者，攻下當配合開竅，創(chuàng)牛黃承氣湯等;并根據(jù)《傷寒論》潤下法，創(chuàng)制了增液承氣湯，主治腸腑熱結而陰液虧虛證。

其余諸多新法新方則是后世醫(yī)家（包括傷寒學家）在臨床實踐中總結提煉形成的。吳鞠通吸納了歷代醫(yī)家治溫經(jīng)驗和方藥，經(jīng)過整理納入《條辨》的理論體系之中的。所以，溫病學的治法方藥不是溫病學家獨自創(chuàng)造的，而是以《傷寒論》為基礎，總結歷代醫(yī)家經(jīng)驗形成的，是對《傷寒論》的發(fā)展和補充，是歷史和學術發(fā)展的必然產(chǎn)物。

從寒到溫，從六經(jīng)辨證到三焦辨證，無論是張仲景，還是吳鞠通都在尋找符合臨床需求的外感熱病學辨證綱領。我們相信，隨著科學的發(fā)展，各種外感病的病原體發(fā)現(xiàn)的增多，中醫(yī)學對外感病辨治的臨床經(jīng)驗也必將越來越豐富;而現(xiàn)代實驗手段、微觀方法探討外感病的辨證也不斷完善，產(chǎn)生了許多新的學說。我們相信，憑藉傳統(tǒng)的實踐經(jīng)驗，在吸收現(xiàn)代理論知識的基礎上，新的中醫(yī)外感理論，必將突破傷寒、溫病、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證體系，在新的層次更有效地指導外感病的辨治。

[1]裘沛然.傷寒溫病一體論[J].上海中醫(yī)藥雜志，1982,1:2.

[2]姜建國.論六經(jīng)辨證與寒溫統(tǒng)一 [J].山東中醫(yī)藥大學學報,2000,24（1）:10.

[3]萬友生.寒溫統(tǒng)一論[M].上海：上?？萍紝W術出版社，1988:41.

[4]上海中醫(yī)學院，編.辨證施治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1972:181～188.

[5]劉蘭林.外感熱病三維辨證的構建基礎與完善 [J].安徽中醫(yī)學院學報,2005,24（3）：1.

R249

A

1004－745X（2010）01－0109－02

2009－06－25）