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        從《傷寒論》到《溫病條辨》看外感病辨治的發(fā)展

        2010-02-11 10:48:24杜宇瓊宋乃光車念聰耿建國
        中國中醫(yī)急癥 2010年1期
        關鍵詞:寒溫吳鞠通溫病

        杜宇瓊 宋乃光 車念聰 譚 勇 耿建國

        1 首都醫(yī)科大學(北京 100069)

        2 北京中醫(yī)藥大學(北京 100029)

        從《傷寒論》到《溫病條辨》看外感病辨治的發(fā)展

        杜宇瓊1,2宋乃光2車念聰1譚 勇1耿建國1

        《傷寒論》、《溫病條辨》是兩部外感辨治的專著,在外感病的辨治中發(fā)揮了不可替代的重要作用。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的研究,透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題,探討外感病辨治發(fā)展過程中的一些趨勢。

        《傷寒論》 《溫病條辨》 外感病

        1 首都醫(yī)科大學(北京 100069)

        2 北京中醫(yī)藥大學(北京 100029)

        作為現(xiàn)存最早的中醫(yī)臨床醫(yī)學經(jīng)典著作之一,漢代張仲景撰用《素問》、《九卷》、《陰陽大論》等,總結漢代以前的方藥臨床實踐經(jīng)驗,著成《傷寒雜病論》一書。其中《傷寒論》部分詳細論述了六經(jīng)病證的病因、病機、癥狀、傳變及轉(zhuǎn)歸,是第一部理、法、方、藥完備的醫(yī)學著作,使中醫(yī)學臨床診治外感熱病有綱可依、有法可循。隨著外感病辨治的不斷發(fā)展,清代吳鞠通仿仲景《傷寒論》體例,采集葉天士《臨證指南醫(yī)案》的有關方證,結合自己的臨床經(jīng)驗,一條一辨、一方一證、方證對應地著成了《溫病條辨》6卷,是一部理、法、方、藥自成體系的溫病學專著,對溫病辨證論治的理論、實踐具有重大的指導意義。

        這兩部外感病治療的名著都曾在外感病的辨治中發(fā)揮了不可替代的重要作用,為世人所稱道。本文通過對《傷寒論》及《溫病條辨》的一些研究,透過外感病學術研究中最復雜的寒溫問題,探討外感病辨治發(fā)展過程中的一些趨勢。

        1 外感病病種的不斷增加,提高了病因?qū)W說認識水平,是外感病辨治理論發(fā)展的源動力

        《傷寒論》中所提及的外感病包括傷寒、中風、溫病、痙病、濕病、中暍等,但綜觀全書,以風寒邪氣傷人為主的傷寒、中風病才是仲景論述的主軸。從漢至清,隨著社會的不斷發(fā)展,城市人口的逐漸增加,水陸交通的日益發(fā)達,社會環(huán)境的動蕩及戰(zhàn)亂的頻繁,熱性病流行的機會和種類均有增加,而社會經(jīng)濟文化的進步也促使人們對外感病產(chǎn)生更深遠、更廣泛的認識。隨著中醫(yī)醫(yī)療實踐的逐步豐富,臨床經(jīng)驗不斷的積累,人們對外感熱性病的認識也逐步提高。至清代,吳鞠通提出“蓋仲景當日著書,原為傷寒而設,并未遍著外感,其論溫、論暑、論濕,偶一及之也”。所以他注重分辨各種溫熱病的特異性,將外感熱病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧9種。

        近年來,SARS、禽流感、甲型流感等外感病新病種呈現(xiàn)不斷增加的趨勢,中醫(yī)學對外感病辨治的臨床經(jīng)驗也處于積累豐富過程中,這些都成為外感病辨治理論發(fā)展的重要動力。

        2 三焦辨證,立足《內(nèi)經(jīng)》,補六經(jīng)辨證之不足,使外感病分證更加全面

        《傷寒論》以人體正氣為外感病發(fā)生和傳變的依據(jù),發(fā)展了《素問·熱論》的六經(jīng)辨證學說。根據(jù)六經(jīng)與臟腑、氣血津液、陰陽、四肢百骸的聯(lián)系與相互影響,分析外感熱病演變過程、正邪相爭、病勢進退、臨床表現(xiàn)、證候特色、病變部位、寒熱趨向等特點,將外感病歸納為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六病。六經(jīng)病各有提綱一條,提綱所揭示的證候,主要反映人體正氣及體質(zhì)方面的情況。

        《溫病條辨》則以病邪為外感病發(fā)生發(fā)展變化的主導因素。沿用了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的三焦之名,其分證方法圍繞病邪而展開。其三焦的概念既包括了臟腑的含義,也包括了疾病淺深層次和傳變次序的含義,即“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃,肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也。中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦”。

        綜上所述,六經(jīng)及三焦辨證方法,都是繼承《內(nèi)經(jīng)》中的基本理論,各自通過臨床實踐,逐步發(fā)揮建立起來的一套指導熱性病的辨證綱領,且各有獨到之處,所以吳鞠通認為“三焦”與張仲景“六經(jīng)”有“一縱一橫”之妙。“《傷寒論》六經(jīng)由表入里,由淺入深,須橫看。本論論三焦由上及下,亦由淺入深,須豎看”,“學者誠能合二書而細心體會,自無難識之證”。因此,吳鞠通稱《溫病條辨》為“羽翼傷寒”之作,實為“補《傷寒論》之不足,非為自立門戶,以逞己功也”。

        基于這一觀點,從清代至今,醫(yī)家主張將傷寒與溫病統(tǒng)一起來,或主張以傷寒病六經(jīng)辨證統(tǒng)一溫病的辨證方法[1],或主張以溫病的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證統(tǒng)一傷寒病的六經(jīng)辨證[2],或主張拋棄寒溫已有的辨證方法,另立綱領,如以八綱辨證統(tǒng)寒溫[3],或以現(xiàn)代醫(yī)學疾病分期法統(tǒng)寒溫[4,5]。但時至今日,尚沒有公認的比較符合臨床實際,且執(zhí)簡馭繁、高度統(tǒng)一的熱性病辨證綱領。

        3 治療立足祛邪,強調(diào)養(yǎng)陰,使外感病治法更加完備

        張仲景在《傷寒論》中認為,寒邪傷陽是傷寒的基本矛盾。所以仲景治療傷寒,使用汗法時固守“發(fā)表不遠熱,攻里不遠寒”的原則,以辛溫苦寒直折其邪;使用下法時,強調(diào)“下不厭遲”,“必待寒邪化熱,熱結在里,始用承氣”,防下之過早而傷陽更甚。其治療均服從于傷寒傷陽的基本矛盾。

        《溫病條辨》則根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精,春必病溫”的理論,在治療溫病時卻極為重視溫熱傷陰的基本矛盾。提出“在上焦以清邪為主,清邪之后,必繼以存陰”,在“辛涼平劑”銀翹散中選用蘆根既清熱又生津,以期達到“預護其虛,純?nèi)磺迕C上焦不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能”作用;其于下法,強調(diào)“下不厭早”,必急去其熱,才能顧護其陰,故溫病學家有“留得一分津液,保得一分生機”之說。

        同為外感病,其治療原則卻大相徑庭,可見“寒溫統(tǒng)一”絕不能簡單地進行加法或減法。必當在繼承中深究其因,探索其源,結合現(xiàn)代實驗手段和方法,在外感病辨證的新高度有所突破和創(chuàng)新,從而形成新理論,才能經(jīng)得起臨床實踐的檢驗。

        4 掌握原則,對經(jīng)方加減化裁,使臨床用方更加靈活、實際

        《傷寒論》方劑組方嚴謹,療效確切,被譽為“眾方之祖”。更重要的是,《傷寒論》中處處滲透的“方從法出”、 “法隨證立”、“辨證論治”、“異病同治”的辨治精神為后世外感病的臨床提供了寶貴的指導原則。所以吳鞠通在《溫病條辨》中直接采納《傷寒論》原方30余首,多以傷寒諸經(jīng)熱化證的用藥為主,約占《傷寒論》全書112方的三分之一,如桂枝湯、白虎加人參湯、麻杏甘石湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯、茵陳蒿湯等等。

        但該書絕不僅限于《傷寒論》原方,在臨證之時,吳氏常根據(jù)病機靈活變通應用,化裁方達60余首,占《溫病條辨》全書的三分之一。如吳鞠通以承氣為基礎方,根據(jù)病證靈活變化加減化裁,創(chuàng)制了多首通下逐邪方劑。如治療腑實正虛者,攻下當配合扶正,故創(chuàng)新加黃龍湯;腑實而兼肺氣不降者,攻下當配合宣肺,創(chuàng)宣白承氣湯;如腑實而兼熱蘊小腸者,攻下配合清泄腸腑之火熱,創(chuàng)導赤承氣湯;如腑實而兼邪閉心包者,攻下當配合開竅,創(chuàng)牛黃承氣湯等;并根據(jù)《傷寒論》潤下法,創(chuàng)制了增液承氣湯,主治腸腑熱結而陰液虧虛證。

        其余諸多新法新方則是后世醫(yī)家(包括傷寒學家)在臨床實踐中總結提煉形成的。吳鞠通吸納了歷代醫(yī)家治溫經(jīng)驗和方藥,經(jīng)過整理納入《條辨》的理論體系之中的。所以,溫病學的治法方藥不是溫病學家獨自創(chuàng)造的,而是以《傷寒論》為基礎,總結歷代醫(yī)家經(jīng)驗形成的,是對《傷寒論》的發(fā)展和補充,是歷史和學術發(fā)展的必然產(chǎn)物。

        從寒到溫,從六經(jīng)辨證到三焦辨證,無論是張仲景,還是吳鞠通都在尋找符合臨床需求的外感熱病學辨證綱領。我們相信,隨著科學的發(fā)展,各種外感病的病原體發(fā)現(xiàn)的增多,中醫(yī)學對外感病辨治的臨床經(jīng)驗也必將越來越豐富;而現(xiàn)代實驗手段、微觀方法探討外感病的辨證也不斷完善,產(chǎn)生了許多新的學說。我們相信,憑藉傳統(tǒng)的實踐經(jīng)驗,在吸收現(xiàn)代理論知識的基礎上,新的中醫(yī)外感理論,必將突破傷寒、溫病、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證體系,在新的層次更有效地指導外感病的辨治。

        [1]裘沛然.傷寒溫病一體論[J].上海中醫(yī)藥雜志,1982,1:2.

        [2]姜建國.論六經(jīng)辨證與寒溫統(tǒng)一 [J].山東中醫(yī)藥大學學報,2000,24(1):10.

        [3]萬友生.寒溫統(tǒng)一論[M].上海:上??萍紝W術出版社,1988:41.

        [4]上海中醫(yī)學院,編.辨證施治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1972:181~188.

        [5]劉蘭林.外感熱病三維辨證的構建基礎與完善 [J].安徽中醫(yī)學院學報,2005,24(3):1.

        R249

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        1004-745X(2010)01-0109-02

        2009-06-25)

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