陳世宏 朱 紅 馬宇慶

浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院(臺(tái)州 318000）

中風(fēng)從痰論治，始于丹溪，其《丹臺(tái)玉案》云“大法中風(fēng)諸癥，總屬風(fēng)痰，初中之時(shí)，不論在表在里，必先以攻痰祛風(fēng)為主，待其蘇醒，然后審其經(jīng)絡(luò)，分其氣血而治之，不可因其內(nèi)氣之虛，而驟用補(bǔ)劑”。此說(shuō)盛行一時(shí)，影響深遠(yuǎn)，其后經(jīng)歷代醫(yī)家繼承研究，治痰之法逐步完善，現(xiàn)已成為中醫(yī)治療中風(fēng)病及其后遺癥最為重要的治法之一。筆者受此學(xué)說(shuō)的影響，又經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證，深感治痰法在中風(fēng)病的治療過(guò)程中具有重要意義。現(xiàn)敘及如下。

1 痰是中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)

中風(fēng)發(fā)病雖然急驟，但其病理基礎(chǔ)卻是漸積而成的，其為人體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)異常導(dǎo)致痰濁、瘀血閉阻脈絡(luò)的結(jié)果。首先，脾虛不化乃生痰之源。形盛氣虛之人，痰濕素盛，由于長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味，或好逸少動(dòng)，食滯不消，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁隨氣血而動(dòng)，無(wú)處不至，內(nèi)至臟腑，外至經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，日久者痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)。故張山雷云“痰涎積于經(jīng)隧則絡(luò)中之血必滯”。脈道阻滯，水谷精微不得運(yùn)行，則聚津?yàn)樘?。巢元方《諸病源候論·諸痰候》曰“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。痰濁瘀血留滯脈絡(luò)，血脈阻滯，遂成裹囊，導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生。

其次，肝郁化火，夾痰化風(fēng)。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣滯痰郁，郁久化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅而猝然昏仆，?僻不遂。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》有云“風(fēng)木過(guò)動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝”，“飲食變痰，或風(fēng)陽(yáng)上僭，痰火阻竅，神識(shí)不清也”;《丹溪心法·中風(fēng)》云“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。由此可見(jiàn)，痰既是中風(fēng)發(fā)病之始因，也是中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。

2 中風(fēng)病常見(jiàn)痰證的臨床表現(xiàn)

從中風(fēng)臨床表現(xiàn)看，卒然昏仆、半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)謇多與痰有關(guān):痰熱上擾，清竅被蒙則猝然昏仆;痰濁阻滯，脈絡(luò)失和，則肢體麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)謇;從舌脈看，中風(fēng)之人，舌苔多為白膩或黃膩，脈多為弦滑;從患者體質(zhì)看，肥胖之人多患本病。

3 祛痰法是治療中風(fēng)的主要方法

《丹溪心法·中風(fēng)》曰“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”。祛痰之法，能切中中風(fēng)之病因病機(jī)，有標(biāo)本同治之功，其在治療中風(fēng)諸法中有極其重要的地位。從臨床實(shí)踐看，治痰之法，又有祛化豁滌、清宣疏理之不同，歸結(jié)起來(lái)，有如下8法。

3.1 滌痰通下法 中風(fēng)之際，風(fēng)火相煽，痰濁內(nèi)生，風(fēng)痰上涌，變證多端，痰熱腑實(shí)證在中風(fēng)急性期表現(xiàn)尤為突出。清代張錫純認(rèn)為“治此證者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣”。中風(fēng)痰熱腑實(shí)證以便秘、口苦口干、舌苔黃厚膩、脈象弦滑為特點(diǎn)，可選用大黃、芒硝、厚樸、瓜蔞、膽南星、竹瀝、竹茹、天竺黃、陳皮、法半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志等。滌痰通下法無(wú)論是中臟腑還是中經(jīng)絡(luò)，只要病勢(shì)屬痰熱腑實(shí)證均可應(yīng)用。除口服給藥外，對(duì)急性期昏迷不能進(jìn)食的患者還可以采用鼻飼、灌腸等方法。

3.2 豁痰開(kāi)竅法 痰蒙神竅是中風(fēng)急癥中病情危重的表現(xiàn)，究其病因病機(jī)不外內(nèi)風(fēng)夾痰濁、瘀血閉阻而成，即中臟腑中的閉證。癥見(jiàn)神昏昏聵，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，二便閉，牙關(guān)緊閉。治療當(dāng)以豁痰開(kāi)竅法治之。涼開(kāi)法用于面紅煩躁、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)的陽(yáng)閉證，方藥可選用局方至寶丹或安宮牛黃丸;溫開(kāi)法用于面白肢冷、靜臥不煩、舌苔白膩、脈滑沉緩的陰閉證，方藥可選用蘇合香丸。

3.3 化痰清熱法 此法主要用于中風(fēng)見(jiàn)痰火內(nèi)熾者，蓋內(nèi)風(fēng)之氣，多從火化，火熱灼津，易釀痰火。痰火內(nèi)熾，一可上蒙清竅致元神失司;二可阻于胸膈，滯于經(jīng)絡(luò)隧竅，致氣血經(jīng)氣運(yùn)行不暢。據(jù)臨床觀察，除急性期患者常見(jiàn)痰火內(nèi)盛外，恢復(fù)期患者亦不鮮見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)為神昏譫語(yǔ)，咯吐黃痰，口氣臭穢，溲黃便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等。當(dāng)以化痰清熱法治之，方藥選用膽南星、天竺黃、竹瀝、石菖蒲、遠(yuǎn)志、法半夏、黃芩、人工牛黃等。大便秘結(jié)者加生大黃或芒硝，取通下滌痰瀉熱之意。

3.4 滌痰息風(fēng)法 用于中風(fēng)肝陽(yáng)動(dòng)風(fēng)、夾痰阻絡(luò)之證。本證因臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，肝風(fēng)夾痰濁瘀血上犯清竅、阻滯脈絡(luò)所致。以頭暈耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、半身不遂、口眼歪斜、舌紅苔膩、脈弦細(xì)數(shù)或弦滑等為特征。治以滌痰息風(fēng)法，方藥可選用鉤藤、菊花、生石決明、白芍、女貞子、墨旱蓮、桑寄生、天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志、膽南星、半夏等。

3.5 豁痰祛瘀法 中風(fēng)不同時(shí)期均有痰瘀互見(jiàn)的證型出現(xiàn)。痰瘀二邪為有形之邪，相互影響，交互為患，貫穿于本病的始終。古人有“治痰則活血,血活則痰化;治瘀要化痰,痰化則瘀自消”的說(shuō)法，因此豁痰祛瘀法在中風(fēng)治療中就顯得尤為重要。在痰瘀同治的過(guò)程中要注意尋根索緒，區(qū)分主次輕重:或滌痰為先，或祛瘀為重，或痰瘀并重，痰重瘀輕者化痰而瘀自消，瘀重痰輕者，活血?jiǎng)t痰自除?；硖奠铕龇ǔＳ盟幱嘘惼?、法半夏、茯苓、石菖蒲、膽南星、當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、絲瓜絡(luò)、川牛膝、水蛭、全蝎、蜈蚣等。

3.6 化痰益氣法 此法多用于中風(fēng)后期的氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)證型。中風(fēng)久延不愈，脾腎虛弱，正氣益?zhèn)?，氣虛不化，即是滋生痰濁和瘀血滯留的關(guān)鍵所在。正如丹溪所言“夫人之氣，根于脾，主于肺”，“然則痰之壅逆，非由氣之虛弱不能健運(yùn)乎。亦可知曰火曰痰，總由于虛，虛故為中風(fēng)之根也”。若脾氣虛弱，痰濁留戀，即見(jiàn)偏枯、肢體痿軟麻木，面色萎黃，口角流涎，語(yǔ)言謇澀，舌體胖大或有齒痕，脈弱者。治當(dāng)健脾益氣、活血化痰，可用六君子湯加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁等，濕重者還可加蒼術(shù)、車前子、澤瀉等?？梢?jiàn)調(diào)補(bǔ)脾腎以治痰，實(shí)為中風(fēng)康復(fù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

3.7 祛痰通絡(luò)法 此法大多用于中風(fēng)病的穩(wěn)定期、后遺癥期及中經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰阻絡(luò)證。癥見(jiàn)神志呆滯，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利或喉中痰鳴，舌苔膩白，脈弦滑或?yàn)轶w胖患者。方藥選用天南星、法半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志、白附子、僵蠶、茯苓、郁金等;痰涎盛者加蒼術(shù)、車前子等。

3.8 理氣化痰法 此法是一輔助治痰法，在中風(fēng)病具有痰邪征象時(shí)皆可適用。古代醫(yī)家有“治痰先治氣”的名言。正如《松壓醫(yī)經(jīng)》載“中風(fēng)者專主正氣，氣虛而痰氣乘之所致也”，“治痰先治氣，氣順則痰利”。朱丹溪在《丹溪心法》中亦云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。又如宋代朱左在《類編朱氏集驗(yàn)方》中指出“氣滯則痰滯，氣行則痰行”。故而，應(yīng)用治痰法治療中風(fēng)時(shí)佐以行氣法是非常必要的。方藥可選用陳皮、木香、枳殼、枳實(shí)、厚樸、紫蘇梗、砂仁等。

4 病案舉例

林某，男性，69歲，農(nóng)民，2006年11月4日就診。10d前因勞累而自覺(jué)頭暈頭痛、站立不穩(wěn)，被家人急扶于床上，2h后左側(cè)上下肢無(wú)力，不能起床，左手不能握物，口齒不清，口眼歪斜。急診收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，住院治療11d，除頭痛消失，余癥依然，因經(jīng)濟(jì)困難而出院?？淘\:形體肥胖，神志清，輕度煩躁，言語(yǔ)含糊，口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅰ級(jí)，左下肢Ⅲ級(jí)，右側(cè)肌力正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)(肝陽(yáng)上亢、痰瘀阻絡(luò)型）。擬治平肝息風(fēng)、祛痰開(kāi)竅，佐以活血通絡(luò)。方投天麻鉤藤湯合導(dǎo)痰湯加減:天麻、梔子、郁金、丹參各 15g，石決明 30g，茯苓 20g，黃芩、陳皮、法半夏、膽南星、鉤藤、僵蠶、石菖蒲、竹茹、枳殼、甘草各10g。每日1劑，水煎取汁分2次溫服。服藥14d后面色潮紅、煩躁不寧消失，余癥減輕。上方去梔子、石決明，加地龍10g，續(xù)再服16d后左側(cè)肢體活動(dòng)基本正常，查左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，已能較清楚回答問(wèn)題，口眼歪斜消失。隨訪半年，恢復(fù)滿意。

5 結(jié)語(yǔ)

因中風(fēng)的病因病機(jī)復(fù)雜多變，常常數(shù)因?yàn)榛?(如風(fēng)、火、痰、瘀），或虛實(shí)夾雜 (如氣虛、血瘀、痰濕阻絡(luò)）。故實(shí)際運(yùn)用中，治痰法除可單獨(dú)使用外，常需在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活配合息風(fēng)、化痰、益氣、活血等法協(xié)同進(jìn)治，以期取得更好的療效。