郭慧君 王知佳 劉玉芳

解放軍第81醫(yī)院（南京 210002）

應用絡病理論研究高血壓病的思考

郭慧君 王知佳 劉玉芳

絡病是一些疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)。高血壓病是在多種因素作用下，陰陽消長失調，進而出現(xiàn)化火、損陰、傷陽，致使絡脈失養(yǎng)，或有內生痰、瘀，痹阻絡脈而致絡病。絡脈的損傷和（或）絡脈內氣血運行失調為其病理基礎。應用絡病理論指導高血壓病的研究，可能成為治療高血壓病并防治并發(fā)癥的有效途徑。

高血壓病 絡病 病因病機 病理基礎 辨證論治

解放軍第81醫(yī)院（南京 210002）

高血壓病是我國目前非傳染性疾病中患病率最高的疾病，且為腦血管損害、缺血性心臟病和動脈硬化性周圍循環(huán)障礙最重要的促危因素。據(jù)2006年5月公布的《中國慢性病報告》，中國18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓病患者1.6億。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，高血壓病屬于中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”等范疇，以往多從肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕中阻等方面入手論治，雖取得了一定效果，但仍不盡人意。尤其在中醫(yī)藥如何防治高血壓病心腦血管事件的發(fā)生，降低并發(fā)癥方面還需進一步研究。近年來，絡病理論的研究，為防治多種難治性疾病提供了新的思路，也有利于深入研究高血壓病。

1 應用絡病理論探討高血壓病發(fā)病機制

絡脈從經脈主干支橫別出，遍布全身，外而體表肌腠、四肢百骸，內而五臟六腑，構成了一個復雜的網絡系統(tǒng)，敷布滲灌氣血，維持人體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。絡脈具有雙向性和滿溢灌注的特點，能使經脈中的氣血流溢于絡脈，又通過絡脈散布于臟腑肌腠之中，還可通過散布于臟腑肌腠的氣血滲入絡脈而灌于經脈。心絡、腦絡、肝絡、腎絡、脾絡、肺絡等是絡脈系統(tǒng)中的重要組成部分。絡脈與現(xiàn)代醫(yī)學所描述的微循環(huán)在分布結構和功能上非常相似[1]。

絡脈的完整無損及舒縮功能正常和絡脈內氣血正常運行是保證絡脈功能正常的必要條件。絡脈既是氣血運行的通道，也是病邪侵入的通路，各種致病因素傷及絡脈，或影響絡脈中氣血的運行，均可致絡病。廣義的絡病包括經絡之絡和脈絡之絡的病變，前者主要指由于經絡之絡病變導致經氣運行及功能障礙，包括氣的溫煦充養(yǎng)、防御衛(wèi)護、信息傳達、調節(jié)控制功能失調，類似于西醫(yī)神經、內分泌、免疫調節(jié)功能障礙;后者主要指脈絡結構的損傷及舒縮功能障礙及其對血液運行的影響，包括對血液正常輸布滲灌、津血互換、營養(yǎng)代謝障礙的影響[2]。所以絡病是在多種致病因素作用下，疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)，可表現(xiàn)為絡氣郁滯、絡脈瘀塞、絡脈絀急、絡虛不榮等病理變化。

中醫(yī)學認為，高血壓病是由于素體稟賦不足，內傷虛損，或情志所傷，飲食失調等多種因素交互作用，致使陰陽消長失調，進而出現(xiàn)化火、損陰、傷陽，絡脈失養(yǎng)或內生痰、瘀，痹阻絡脈等變化。稟賦不足或臟腑虛損是高血壓病發(fā)生的內因，先天稟賦不足、年老正氣漸虧，肝腎虧虛或氣血不足致絡脈失養(yǎng)。長期的情志所傷，或飲食失調則是高血壓病的誘發(fā)因素，如過度精神緊張或強烈的精神刺激，使肝氣郁滯或肝陽暴張，絡脈調節(jié)功能失常，舒縮功能障礙，致絡氣郁滯或絡脈絀急失柔。長期的飲食失調，如過食肥甘油膩厚味，攝鹽過多或飲酒過度，則易損傷脾胃，運化失司，水濕內停，積聚成痰，痰濁內生，痹阻絡脈。盡管引起高血壓病的病因不同，但在其病變過程中均有可能出現(xiàn)血瘀，氣虛則無力鼓動血脈運行而血行不暢;肝氣郁結，氣滯則血行不利;痰濕內停則壅遏氣機，久之則滯氣礙血，血瘀不暢，痹阻絡脈，導致絡病的發(fā)生。葉天士云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”

臨床上高血壓病絡病常是多種因素交互作用的結果，陰陽失調是其發(fā)生的內在基礎，所以高血壓病患者常兼有肝腎陰虛，或肝陽上亢，或陰陽兩虛，或痰濁中阻，或瘀血內停等證，氣血逆亂，絡脈損傷、瘀阻必然導致一系列腦、心、腎并發(fā)癥。

2 高血壓病絡脈病變的基礎研究

2005年美國高血壓學會提出了高血壓的新定義，認為高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能與結構的改變，與中醫(yī)對高血壓絡病的認識一致。絡脈的損傷和（或）絡脈內氣血運行失調是高血壓絡病的病理基礎。近年對高血壓病的基礎研究有助于對高血壓病絡病的認識。

2.1 高血壓病絡脈損傷 高血壓病是動脈粥樣硬化的重要促危因素。長期血壓升高，可使血管壁因受到壓力而改變，血管發(fā)生一系列適應性的結構和功能的改變，即血管重構。高血壓病患者的血管重構幾乎影響所有的組織器官，血管重構型改變使得高血壓病的患者最終易于出現(xiàn)動脈硬化、心肌缺血、卒中以及腎衰竭等并發(fā)癥[3]。韓彬等[4]用超聲檢測150例原發(fā)性高血壓病患者的頸動脈，結果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者頸總動脈內膜-中膜厚度 （IMT）均有不同程度的增加，IMT的改變早于斑塊的發(fā)生，認為是早期動脈粥樣硬化的標志，且病程15年以上的患者斑塊檢出率較其它組明顯增多，強回聲、低回聲、混合性回聲斑塊均可見。董梅等[5]用高分辨率彩色多普勒超聲檢測130例原發(fā)性高血壓及心腦血管并發(fā)癥患者的頸動脈，并與37例非高血壓心腦血管病患者作對照，結果高血壓各組頸動脈IMT及斑塊檢出率均高于對照組，合并心腦血管疾病組IMT高于單純高血壓組。竺艷娟等[6]發(fā)現(xiàn)，9月齡自發(fā)性高血壓大鼠的入球小動脈，小葉間動脈和弓形動脈各壁均明顯增厚，管腔變小甚至閉鎖，部分細小動脈玻璃樣變，腎小球全球硬化。高血壓病除有大血管重構外，微血管的結構和功能異常對高血壓病的發(fā)生、發(fā)展亦有重要影響。筆者曾檢測了109例老年前期和老年期輕中度高血壓病患者的甲皺微循環(huán)，提示中老年高血壓病患者存在不同程度的微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為血色暗紅，管袢出血及乳頭平坦增多，血管形態(tài)異常、交叉、畸形增加，血液流速減慢，可呈粒流或粒緩流，紅細胞中至重度聚集增多，輸出支及袢頂管徑增粗[7]。

2.2 高血壓病絡脈內氣血運行失調 絡脈內氣血運行正常是保證絡脈功能正常的必要條件之一。從氣的功能分析，經氣環(huán)流系統(tǒng)與西醫(yī)學神經、內分泌、免疫調節(jié)功能頗為吻合[2]。在高血壓病理狀態(tài)下，由于血流切應力及血流搏動過強，刺激血管內皮細胞，導致內皮細胞分泌的舒縮血管因子平衡失調。王永志等[8]研究提示，原發(fā)性高血壓病患者治療前血漿內皮素（ET）、神經肽Y（NPY）水平增高，降鈣素基因相關肽（CGRP）、一氧化氮（NO）、神經降壓素（NT）水平降低，且呈Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期的變化趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者血瘀證、非血瘀證ET、NO、NO/ET水平與正常者比較有顯著性差異，血瘀證組ET水平高于非血瘀證組，血瘀證組NO水平低于非血瘀證組[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓病患者存在血液流變性的異常改變，血液呈現(xiàn)濃、黏、凝、聚的變化。蘇海洪等[10]研究高血壓病患者的全血及還原黏度與正常組相比均有不同程度的增高，且這種趨勢隨著舒張壓的增高而越發(fā)明顯，同時紅細胞壓積、血漿黏度的升高趨勢也是如此，而紅細胞變形能力隨著血壓的增高呈逐漸下降。高血壓病導致內皮細胞損傷，血小板活化，張榮萍等[11]研究表明高血壓病血小板活化的分子標志物CD62p水平增高，血小板聚集功能增強，且血壓水平越高，血小板活化越明顯。血漿P選擇素主要儲存于血小板α顆粒和內皮細胞中，是反映血小板活化與釋放反應的特異標志物。高血壓患者與健康者比較，血漿P選擇素、血栓素升高，6-酮前列環(huán)素降低[12]。在諸多因素作用下，脈絡損傷與氣血運行失調相互影響，出現(xiàn)絡氣郁滯、絡脈瘀塞、絡脈絀急、絡虛不榮等病理變化，導致絡病的發(fā)生。

3 應用絡病理論指導高血壓病的治療

絡脈暢通無滯、氣血運行正常是絡脈系統(tǒng)維持人體生命活動的基礎，所以絡病的治療要突出“通”字。根據(jù)導致絡病的原因不同，而有不同的通絡之法。高士宗《醫(yī)學真經》云“通絡之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，無非通之之法也”。導致高血壓絡病的原因有虛有實，虛者因肝腎陰虛，或陰陽兩虛，絡脈失榮，實者因肝郁氣滯、肝陽上亢、肝火上炎，使絡脈絀急，痰濁、瘀血阻滯絡脈，導致絡脈瘀滯。高血壓病的中醫(yī)辨證分型尚沒有統(tǒng)一的標準，但肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛、瘀血內阻是目前公認的高血壓病的常見證型。隨著致病因素及高血壓病分級和危險度分層的不同，臨床上可單獨出現(xiàn)某一證型，或兩個證型同時出現(xiàn)，而且在高血壓病發(fā)展的不同階段其證型可能會發(fā)生變化。因而治療也要體現(xiàn)個體化原則，靈活運用辨證論治，根據(jù)病情變化予以平肝潛陽、息風通絡，滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)陰潤絡，健脾化痰、活血通絡，育陰助陽、柔脈通絡等法。

1999年《中國高血壓病防治指南》提出，治療高血壓病的目的不僅在于降低血壓，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。所以運用絡病理論治療高血壓病除了要達到良好的降壓作用，改善臨床癥狀外，更應關注其在預防或減輕心、腦、腎等靶器官損害和提高患者生存質量等方面的作用，要借助現(xiàn)代科學手段來評價中醫(yī)藥治療高血壓絡病的療效。原發(fā)性高血壓病是一種慢性疾病，目前還無法治愈，大多數(shù)患者需長期治療，高血壓病的療效及預后與患者治療的依從性有密切關系，所以應開發(fā)適合中醫(yī)辨證分型治療本病的中成藥。

原發(fā)性高血壓的病因復雜，在多種因素作用下導致絡脈損傷和（或）絡脈內氣血運行失調，運用絡病理論進一步研究高血壓病的發(fā)病機制，指導高血壓病的治療，可能成為治療高血壓病及防治并發(fā)癥的有效途徑。

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2009-04-03）