王云娥 唐世云

(湖南省邵陽縣人民醫(yī)院 湖南邵陽 422911)

淚小管斷裂是眼瞼挫裂傷常見的合并癥，是眼科外傷常見的急癥之一，近年來，隨著交通事故及意外損害事件的增多，基層醫(yī)院時常會遇到眼瞼外傷伴有淚小管斷裂病人，臨床以下淚小管斷裂更為常見，而下淚小管因其引流淚液占80%[1]，如不能及時有效的進行吻合修復，將造成永久性溢淚[2]。在通常情況下在作局部清創(chuàng)縫合的同時要行淚小管斷裂吻合術(shù)，使其恢復功能。為尋求簡便快捷的吻合方法，以恢復其生理功能，近年來我科收治眼瞼撕裂傷合并下淚小管斷裂31例采用環(huán)形植管治療淚小管斷裂收到了非常好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年2月至2009年5月在我院行下淚小管斷裂吻合術(shù)患者31例31眼，男25例79%，女6例21%，均為傷后48h內(nèi)年齡18～52歲，平均35歲，均為眼瞼撕裂合并下淚小管斷裂，傷口未做任何處理，且伴有嚴重鼻側(cè)皮膚及眼瞼皮膚軟組織挫裂傷，斷裂端距淚點3～7mm，至傷原因：車禍傷21例、銳器切割傷2例、拳擊傷4例、摔傷1例、木柴傷3例。就診時間為：受傷后至手術(shù)前為2～24h。淚小管斷裂的診斷標準：有眼瞼外傷史，內(nèi)眥處有皮膚裂傷，自下淚小點進沖洗針頭時見針頭從皮膚裂傷處露出，或自下淚小點注水時水從皮膚裂傷處溢出。

1.2 應用器械

廣州市博視醫(yī)療保健研究所生產(chǎn)的一次性使用無菌淚道引流管，規(guī)格：引線形管，導管外徑0.65mm，帶孔淚道探針，環(huán)狀取線鉤，其余器械同淚囊鼻腔吻合術(shù)。

2 手術(shù)方法

傷口常規(guī)消毒鋪巾，在鼻腔和下鼻道填塞1%丁卡因加少量0.1%腎上腺素棉片麻醉和收縮鼻腔，2%利多卡因篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，用生理鹽水和慶大霉素沖洗凈積血污物，將下眼瞼牽拉復位，估計下淚小管鼻側(cè)斷端所在區(qū)域，用3-0絲線于內(nèi)眥部傷口軟組織處做3根牽引縫線固定創(chuàng)口。用0.1%腎上腺素棉片填壓創(chuàng)口幾分鐘減少創(chuàng)面滲血。在手術(shù)顯微鏡直視下按組織解剖結(jié)構(gòu)分層尋找，斷端處靠近淚囊者輕輕向上牽拉瞼內(nèi)眥韌帶尋找。若淚小管斷裂處距淚點5mm以上，則斷裂的管壁易向淚囊處退縮，此時應向斷裂面組織深部探查。用有齒鑷將斷端側(cè)根部夾持固定，使斷端口充分張開，在手術(shù)顯微鏡下尋找到淚小管特有的喇叭口狀粉紅色粘膜管腔橫斷面（鼻側(cè)斷端）或內(nèi)壁光滑的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管。尋找到鼻側(cè)斷端后，用淚道沖洗針從鼻側(cè)斷端進入淚囊，注入生理鹽水，患者感覺到鼻道及咽部有水后，即可確認。標記后擴張淚小點，在有齒鑷幫助下用帶孔的淚道探針穿5-0的絲線從下淚點進入，通過顳側(cè)斷端進入鼻側(cè)斷端，經(jīng)淚總管、淚囊、鼻淚管抵下鼻道。在鼻窺鏡冷光源直視下用環(huán)狀小鉤伸入下鼻道鉤出引線頭，一端足夠長，留于鼻腔外，退出淚道探針，絲線從下淚小點出，并留足夠長，用同樣的方法自上淚點引入另一根引線，使其一端從上淚小點出，另一端留于鼻腔外，上下淚小點端兩根絲線頭分別系于引線形硅膠管兩端，依次拉緊鼻腔外兩根絲線，使硅膠管兩端自鼻腔出，并適度拉緊，在上下淚小管之間留下一個硅膠攀，并使其松緊適宜，使導管在上下淚小點之間的弧度自然。相對應鼻孔中的硅膠管兩端相互打結(jié)，留適當長度于鼻腔內(nèi)。用8-0無損傷縫線間斷縫合下淚小管兩斷端口的上壁、下壁，前壁3針，縫線不穿透淚小管管壁。5-0絲線分層縫合皮下組織，瞼緣、皮膚及結(jié)膜組織。常規(guī)包扎術(shù)眼，術(shù)后每天常規(guī)換藥，全身應用抗生素預防感染，7d后拆除皮膚縫線，1、2、3個月、半年、1年定期隨訪，裂隙燈顯微鏡檢查，記錄患者不適及檢查淚道管在位及活動情況。淚道留置管留置3個月后從兩淚小點之間剪斷從鼻腔拔出。拔管后1周沖洗1次，連續(xù)沖洗4周。

3 結(jié)果

療效標準：治愈：拔管后無溢淚，淚道沖洗通暢，淚小點復位良好。好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢，淚小管狹窄有一定阻力。未愈：拔管后仍流淚，淚道沖洗不通暢。治療結(jié)果：31例淚小管斷裂患者均成功行淚小管斷裂吻合術(shù)，29例患者治愈，占93.54%，隨訪1～6個月無溢淚，淚道沖洗通暢；2例好轉(zhuǎn)，占6.45%，淚道沖洗不暢，原因是淚道插管拔出過早，淚道炎癥粘連，主要表現(xiàn)為輕度溢淚。所有患者內(nèi)眥矯正良好。

4 討論

外傷后淚小管斷裂常見的是下淚小管斷裂。而下淚小管斷裂I期修復是重建淚道，恢復其導淚功能，防止淚溢后遺癥的關(guān)鍵措施。若處理不好，疤痕收縮后，多導致眼瞼和淚點外翻，溢淚依舊。淚小管斷裂吻合手術(shù)I期修復取得成功的關(guān)鍵在于尋找斷裂的淚小管鼻側(cè)及導管的正確置入固定。首先要找到淚小管鼻側(cè)斷端，尋找淚小管鼻側(cè)斷端方法很多，有直視法，彎探針法，上淚點注水，淚囊切開法，等[3]。各種方法都有各自的適應證和優(yōu)缺點[4]。隨著手術(shù)顯微鏡的普及，直視法[5]尋找淚小管斷端的難度減小。根據(jù)淚小管斷端特征（呈外大內(nèi)小的喇叭口狀，管腔有光滑粘膜面），多能找到鼻側(cè)斷端。對于遠端淚小管斷裂者，鼻側(cè)斷端距離淚點較遠，常合并內(nèi)眥部組織嚴重損傷。臨床上多應用淚囊切開法尋找淚小管鼻側(cè)斷端[6～7]。淚囊切開法雖然能直接尋找到鼻側(cè)斷端，但它破壞了淚囊結(jié)構(gòu)的完整性。由于本組病例均為新鮮創(chuàng)傷，我們在手術(shù)顯微鏡下操作，組織結(jié)構(gòu)清晰。淚小管全長10mm,自淚點開始，初為垂直部，長1.5～2mm；然后向內(nèi)進入水平部，長8mm；從水平部超始至內(nèi)眥約4～5mm[8]。這部分位置表淺，解剖層次較為清楚，手術(shù)顯微鏡下直視法較易發(fā)現(xiàn)淚小管鼻側(cè)斷端；若為>5mm的遠端淚小管斷裂應向斷裂面組織深部探查，用生理鹽水沖洗損傷區(qū)可以使淚小管斷端呈現(xiàn)白色，而圍繞的肌肉呈現(xiàn)紅色，而且較周圍組織略凹陷。由于淚小管斷裂斷端收縮呈喇叭口樣，與周圍組織有明顯區(qū)別，易于辨認。其次，置入粗細硬度合適，患者感覺比較舒適的支撐管可以提高手術(shù)的成功率[9]。淚小管斷裂吻合術(shù)不僅是淚道解剖上的復位，而且是美容的需要[10]。我們采用雙淚小管環(huán)形硅膠管植入淚道內(nèi)作為支撐物，在確保對斷裂處有效支撐的同時，因其柔軟，組織相容性好，對眼部無刺激，長期留置無不良反應[11]。而且該硅膠管光滑，大小合適，旋轉(zhuǎn)進入淚管時不易引起硬傷，不傷淚道。術(shù)中置管后均在顯微鏡下行斷端吻合，以保證斷端粘膜對合嚴密。筆者體會：在淚小管斷裂的一期吻合術(shù)中，在顯微鏡下吻合淚小管組織結(jié)構(gòu)清晰。對位好，有利于組織修復。并聯(lián)合硅膠管雙路環(huán)行置入，無刺激癥狀，不影響外觀，穩(wěn)定性好，是一種簡便，安全，可靠的手術(shù)方法，在基層工作中值得推廣。

[1]石榮生,王麗萍,蓋秀華.下淚小管斷裂吻合術(shù)14例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2002,24(5):543～544.

[2]李冬梅.眼整形外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:147.

[3]李清.淚小管斷裂84例的臨床處理體會[J].國際眼科雜志,2005,5(3):581～582.

[4]司春玉,董珍萍.下淚小管斷裂I期修復20例報道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(14):158.

[5]王小堂,王小風,齊改琴.硬膜外導管支撐斷端吻合下淚小管手術(shù)37例[J].國際眼科雜志，2005,5(3):590～591.

[6]張輝，張長河，信鴿.經(jīng)淚囊切開逆行探通淚小管斷裂吻合術(shù)[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2004，26(9):626～628.

[7]李曉忠.逆行插管治療淚小管斷裂26例臨床分析[J].臨床眼科雜志,2005,13(3):259.

[8]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996:3213.

[9]朱蓉嶸.淚小管斷裂置人硬膜外麻醉管和硅膠軟管的比較[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2005,27：196～198

[10]黃麗華,邵毅,陳志康,等.靜脈留置針與硅膠管淚小管斷裂中的應用對比[J].國際眼科雜志，2008,8(3):612.

[11]毛俊峰,許雪亮,劉雙珍,等.淚小管斷裂吻合術(shù)中植入淚道義管的臨床分析[J].國際眼科雜志,2006,6(4):929～930.