李波

(長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000)

支氣管肺葉袖式切除術(shù)大多用于中央型肺癌的切除,對(duì)于支氣管良性腫瘤及良性局限性狹窄的治療有也有重要價(jià)值。2002年1月1日至2009年1月1日,我院行支氣管肺葉袖式切除治療中央型肺癌患者26例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男19例,女7例;年齡45～76歲,平均59歲。經(jīng)胸部X線片、CT及纖維支氣管鏡等檢查,腫瘤位于右上肺11例,左上肺9例,左下肺4例,右中下葉2例,均為中心型肺癌。臨床癥狀分別為咳嗽、咳痰或咳血痰、胸悶、胸痛、消瘦、杵狀指(趾)、關(guān)節(jié)痛等。病理類型:鱗癌18例,腺癌5例,腺鱗癌3例。TNM分期:I期4例,Ⅱ期10例,llIa期12例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診及定位。麻醉:均采用雙腔插管,靜/吸復(fù)合麻醉。手術(shù)方式:單純支氣管袖式切除19例,支氣管肺動(dòng)脈雙袖式切除4例,支氣管袖式切除+肺動(dòng)脈側(cè)壁切除3例。手術(shù)中常規(guī)行支氣管旁及肺門淋巴結(jié)清除,而縱隔淋巴結(jié)清除不列入常規(guī),支氣管吻合用1號(hào)絲線間斷縫合22例,用可吸收縫線4例,吻合口常規(guī)用胸膜覆蓋。

1.3 術(shù)后情況

術(shù)后管理同普通肺葉切除,激素的使用不列入常規(guī)。

2 結(jié)果

26例患者均I期吻合,無(wú)圍手術(shù)期死亡。1例術(shù)后肺不張,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后,胸片示吻合肺復(fù)張良好;2例并發(fā)肺部感染,經(jīng)積極治療痊愈。無(wú)支氣管瘺和狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理殘端陽(yáng)性1例。本組病例全部配合術(shù)后輔助治療。1例失訪按1年內(nèi)死亡計(jì),術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為92%(23/25)、70%(16/23)和50%(8/16)。

3 討論

肺部惡性腫瘤外科手術(shù)的原則是最大限度地切除全部腫瘤,與保留有功能的肺組織,重建氣道。目前除肺葉切除外,支氣管袖狀成形式肺葉切除已成為肺癌手術(shù)的主要術(shù)式之一。大部分需做全肺切除術(shù)的病例,現(xiàn)在通過(guò)支氣管袖狀成形的方式最大限度地保留了有功能的肺組織,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高了手術(shù)后的生存質(zhì)量,而且使部分因肺功能不全無(wú)法耐受全肺切除的病例獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。支氣管袖式肺葉切除治療中心型肺癌5年生存率為50.7%。曲家騏報(bào)道氣管、支氣管成形術(shù)治療肺癌5年生存率達(dá)到45.7%。王化生報(bào)道支氣管袖狀成形肺切除治療支氣管肺癌81例,3年生存率43.9%,5年生存率20.7%。支氣管肺葉袖式切除術(shù)在治療肺部腫瘤符合“兩最大限度”的概念,即最大限度切除病變和最大限度保留健肺的原則。凡腫瘤侵犯肺葉支氣管管口或主支氣管,行常規(guī)肺葉切除不能徹底切除腫瘤而健康肺葉可以保留者;高齡或心肺功能不全不能耐受全肺切除者;良性腫瘤、低度惡性或因解剖關(guān)系不宜損失過(guò)多肺功能者,均可行支氣管肺葉袖式切除術(shù)。

此術(shù)式既擴(kuò)大了肺癌手術(shù)適應(yīng)證,又使部分中心型肺癌獲得與全肺切除同樣的手術(shù)切除徹底性,而保留同側(cè)有功能的其他肺葉,減少對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的干擾,縮小或消滅死腔,提高手術(shù)安全性。作者認(rèn)為在行支氣管袖狀切除時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)支氣管切除距離,必要時(shí)行支氣管病理檢查,以保證殘端無(wú)癌殘留。有人強(qiáng)調(diào)腫瘤大體形態(tài)與切緣關(guān)系,息肉樣距腫瘤0.4cm,結(jié)節(jié)型1.0cm,浸潤(rùn)型1.5cm以上仍可能陽(yáng)性,如不能保證殘端陰性,可行全肺切除。如不能耐受全肺切除者可行姑息性袖狀成形術(shù)。本組1例殘端陽(yáng)性,應(yīng)引以為戒。

在行支氣管袖式切除術(shù)時(shí)作者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)左右兩側(cè)肺葉袖式切除術(shù)略有不同。左上葉袖式切除可包括大部分左主支氣管,但上葉開口因距下葉背段支氣管開口較近,切除長(zhǎng)度有限,故個(gè)別患者可加下葉背段切除,以保證吻合口干凈。右側(cè)上葉袖式切除,可切除奇靜脈,以使手術(shù)野顯露更清楚。(2)袖狀切除一段支氣管后,遠(yuǎn)端支氣管口徑往往小于近端口徑,故支氣管近端采用橫斷法,遠(yuǎn)端采用斜斷法,應(yīng)注意調(diào)整針距,使吻合口對(duì)合整齊。吻合應(yīng)從靠近膜部的支氣管壁開始縫起,全層間斷縫合,線結(jié)打在管腔之外,減少管內(nèi)線結(jié)引起的肉芽腫、出血或劇烈咳嗽,降低肺不張、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)支氣管吻合成敗的關(guān)鍵是吻合口不能有張力,吻合前應(yīng)充分松解肺門組織及肺血管,充分游離下肺韌帶,以減少吻合的張力,吻合完成后檢查不漏氣,用附近縱隔胸膜覆蓋,特別是雙袖狀切除時(shí),應(yīng)將肺動(dòng)脈和支氣管兩個(gè)吻合口隔開。肺動(dòng)脈的吻合最好選用4—0 Prolene線連續(xù)縫合,打結(jié)前注意排凈血管內(nèi)空氣,并沖洗干凈以免發(fā)生栓塞,在進(jìn)行肺動(dòng)脈吻合時(shí)要保證血管內(nèi)膜外翻,吻合時(shí)用稀釋的肝素溶液間斷沖洗吻合處,以防止吻合內(nèi)的血液凝固,縫合時(shí)避免扭曲成角,影響血運(yùn)。雙袖狀成形時(shí),應(yīng)先吻合支氣管再吻合肺動(dòng)脈,以免撕裂。吻合口有張力時(shí)可環(huán)形切開肺靜脈干周圍心包,使下肺靜脈上移。作者體會(huì)化療對(duì)控制術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有很大幫助,而且聯(lián)合用藥療效更佳。

總而言之,熟練掌握操作技術(shù)是手術(shù)成功的基本條件,術(shù)后輔助治療有助于提高療效。支氣管肺葉袖式切除術(shù)是治療中央型肺部惡性腫瘤的先進(jìn)術(shù)式,不僅能保留有功能的肺組織,減少肺功能的損失,而且擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,使一部分原本不能切除或需要切除全肺的患者獲得了理想的手術(shù)效果,提高切除率,降低手術(shù)病死率,減少并發(fā)癥,改善生存質(zhì)量。

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