舒楊柳 邱元林 鄭勁松 王祥勇

(湖南省洞口縣人民醫(yī)院泌尿外科 湖南洞口 422300)

我院從2004年1月至2010年3月采用經尿道前列腺電氣化切割術(TUEVP)治療良性前列腺增生癥(BPH)256例,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組BPH患者256例,年齡63～90歲,平均72.3歲。病程1～21年。曾有急性尿潴留病史203例(79.3%);合并膀胱結石82例(32%)。B超檢查前列腺體積48～132mL,平均62.3mL。最大尿流率(Qmax)(6.5±4.6)mL/s.國際前列腺癥狀評分(IPSS)(28.6±4.2)分。生活質量評分(QOL)(5.9±0.5)分。全組伴有原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等內科疾病者171例(66.8%)。

1.2 方法

采用腰麻或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,德國Wolf F25.5電切鏡,12O觀察鏡,鏟狀氣化切割環(huán)氣化切割功率260～280W,電凝功率60～80W。沖洗液為5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液。對前列腺體積>100mL,且伴有心肺疾病者術中有時做恥骨上膀胱穿刺造瘺,造瘺管直徑為F14,合并有膀胱結石者先行氣壓彈道碎石術。

一般前列腺氣化切割從6點鐘開始切取縱行標志溝至精阜,起于膀胱頸部,以顯露環(huán)形纖維為標志,深至外科包膜,止于精阜部分。先切除前列腺中葉,再分別切除兩側葉。在最后修整尖部時,更換切割電極并減少電刀功率,以尿道外括約肌作為切割的終止點,這樣可以較徹底地切除前列腺組織,保證手術療效。如果在內鏡窺視下前列腺的長度超過2個視野,可將前列腺分為膀胱頸部,腺體部和尖部,分段切除。在第1個視野下先切除膀胱頸部的前列腺組織并徹底止血,再退到第2個視野切除增生的前列腺組織并止血,最后退至精阜兩側切割前列腺尖部。

2 結果

本組256例手術均成功。手術時間30～90min,平均57min。術后8～12h放松氣囊導尿管的牽引,3～5d拔除氣囊導尿管。術后住院5～7d。

本組術中前列腺包膜穿孔5例(2%);術后尿失禁3例(1.2%),3個月后癥狀好轉;前尿道狹窄7例(2.73%),經行尿擴后治愈,無電切綜合征(TURS)及死亡病例。術后隨訪Qmax由術前(6.5±4.6)mL/s到術后(18.3±4.1)mL/s。IPSS由(28.6±4.2)分降至(8.7±3.1)分,QOL由(5.9±0.5)分降至(2.1±0.4)分。

3 討論

經尿道前列腺電氣化術(TUVP)是一項將傳統(tǒng)高頻電刀外科技術與新型氣化電極相結合的腔內前列腺切除新技術。與傳統(tǒng)的TURP相比,TUVP有其自身的特點,通過氣化切割作用,使被切除組織迅速加熱氣化,并使切除面產生深達2～3mm的蛋白凝固層,從而有效地減少切割過程中的出血及液體的吸收[1],使術野清楚,也不易發(fā)生TURS。最初臨床使用的是一種滾筒狀氣化電極,在使用中只能在前列腺表面氣化組織,但速度太慢,手術時間太長,或是切除不徹底。鏟狀電極則兼有氣化電級(滾筒狀電極)和切割電極的優(yōu)點[2],現(xiàn)應用鏟狀電極行前列腺氣化切割術(TUEVP)使得術中出血明顯減少,手術時間明顯縮短。通過256例手術操作,我們有如下體會。

TUEVP術中,由于氣化切割環(huán)在前列腺組織中移動速度不同,可有約3～5mm組織氣化,同時產生1～3mm的凝固層。因此,氣化切割環(huán)在組織中移動不宜過快,這樣才能達到氣化組織,減少手術創(chuàng)面出血及沖洗液吸收的目的。Ekengern等[3]認為:TUEVP術中出血量及沖洗液的吸收明顯少于TURP。由于TUEVP術中仍然有小靜脈開放,沖洗液吸收是不可避免的,因此術中沖洗液的選擇與TURP同樣重要。常用的沖洗液有5%甘露醇溶液,5%山梨醇溶液和5%葡萄糖溶液。5%山梨醇溶液對腎、腦、肺細胞影響不大,僅造成輕度腎間質水腫;5%甘露醇溶液不引起腎、腦、肺的異常改變;5%葡萄糖溶液可引起血糖升高,對糖尿病和隱性糖尿病患者是潛在的威脅,但價格低廉,供應方便,一般基層醫(yī)院多用5%葡萄糖溶液。

在內鏡窺視下前列腺長度＜2個視野時,可以先切除前列腺中葉,然后分別切除兩側葉。如果＞2個視野,則用三分區(qū)法(即將前列腺增生腺體大致分為膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)和尖部三部分)進行切除。這樣操作可以避免因遠側創(chuàng)面出血影響手術視野,保持視野清晰,使操作簡單方便,縮短手術時間。

前列腺尖部處理是決定手術后療效好壞的關鍵。切割過多引起尿失禁,過少則術后排尿不暢。過去通常以精阜為切割終止點。但兩側葉增生明顯時,在修整尖部時,切割終止點是尿道外括約肌。在內鏡窺視下,尿道外括約肌呈環(huán)狀稍隆起,在12點處最易辨認。

開始切割時一定要切到前列腺包膜,顯露正確的解剖面。在膀胱頸部可見到內括約肌的環(huán)形纖維,其遠端前列腺包膜在監(jiān)視器下成灰白色組織,前列腺組織為淡黃色。然后沿此解剖面依次逐步切除增生前列腺。盡量避免東切一刀,西切一刀的無序操作。

初學者或前列腺體積較大時,術中應常規(guī)做恥骨上膀胱穿刺造瘺,造瘺管徑≥F14,這樣可保持視野清晰,降低膀胱內壓力,減少TURS發(fā)生的機會。

應用5%葡萄糖溶液做沖洗液時,手術結束后,應常規(guī)抽血測血電解質及血糖,以便及時糾正低鈉血癥及高血糖。由于TUEVP與TURP相比操作更容易,術中出血更少,沖洗液吸收少,而臨床療效相同,在完成較大前列腺切除時更安全,初學者也容易掌握,所以,我們認為TUEVP在基層醫(yī)院很有臨床推廣價值。

[1]韓見知,莊乾元.實用腔內泌尿外科學[M].廣東：廣東科技出版社,2001:143.

[2]韓見知,莊乾元.實用腔內泌尿外科學[M].廣東：廣東科技出版社,2001:145.

[3]Ekengern J Hahn RG.Complications during transruethral raporization of the prostste[J].Urology,1966,48:424～427.