舒楊柳 邱元林 鄭勁松 王祥勇

(湖南省洞口縣人民醫(yī)院泌尿外科 湖南洞口 422300)

我院從2004年1月至2010年3月采用經(jīng)尿道前列腺電氣化切割術(shù)(TUEVP)治療良性前列腺增生癥(BPH)256例,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組BPH患者256例,年齡63～90歲,平均72.3歲。病程1～21年。曾有急性尿潴留病史203例(79.3%);合并膀胱結(jié)石82例(32%)。B超檢查前列腺體積48～132mL,平均62.3mL。最大尿流率(Qmax)(6.5±4.6)mL/s.國際前列腺癥狀評分(IPSS)(28.6±4.2)分。生活質(zhì)量評分(QOL)(5.9±0.5)分。全組伴有原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等內(nèi)科疾病者171例(66.8%)。

1.2 方法

采用腰麻或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,德國Wolf F25.5電切鏡,12O觀察鏡,鏟狀氣化切割環(huán)氣化切割功率260～280W,電凝功率60～80W。沖洗液為5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液。對前列腺體積>100mL,且伴有心肺疾病者術(shù)中有時(shí)做恥骨上膀胱穿刺造瘺,造瘺管直徑為F14,合并有膀胱結(jié)石者先行氣壓彈道碎石術(shù)。

一般前列腺氣化切割從6點(diǎn)鐘開始切取縱行標(biāo)志溝至精阜,起于膀胱頸部,以顯露環(huán)形纖維為標(biāo)志,深至外科包膜,止于精阜部分。先切除前列腺中葉,再分別切除兩側(cè)葉。在最后修整尖部時(shí),更換切割電極并減少電刀功率,以尿道外括約肌作為切割的終止點(diǎn),這樣可以較徹底地切除前列腺組織,保證手術(shù)療效。如果在內(nèi)鏡窺視下前列腺的長度超過2個(gè)視野,可將前列腺分為膀胱頸部,腺體部和尖部,分段切除。在第1個(gè)視野下先切除膀胱頸部的前列腺組織并徹底止血,再退到第2個(gè)視野切除增生的前列腺組織并止血,最后退至精阜兩側(cè)切割前列腺尖部。

2 結(jié)果

本組256例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間30～90min,平均57min。術(shù)后8～12h放松氣囊導(dǎo)尿管的牽引,3～5d拔除氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后住院5～7d。

本組術(shù)中前列腺包膜穿孔5例(2%);術(shù)后尿失禁3例(1.2%),3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn);前尿道狹窄7例(2.73%),經(jīng)行尿擴(kuò)后治愈,無電切綜合征(TURS)及死亡病例。術(shù)后隨訪Qmax由術(shù)前(6.5±4.6)mL/s到術(shù)后(18.3±4.1)mL/s。IPSS由(28.6±4.2)分降至(8.7±3.1)分,QOL由(5.9±0.5)分降至(2.1±0.4)分。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)(TUVP)是一項(xiàng)將傳統(tǒng)高頻電刀外科技術(shù)與新型氣化電極相結(jié)合的腔內(nèi)前列腺切除新技術(shù)。與傳統(tǒng)的TURP相比,TUVP有其自身的特點(diǎn),通過氣化切割作用,使被切除組織迅速加熱氣化,并使切除面產(chǎn)生深達(dá)2～3mm的蛋白凝固層,從而有效地減少切割過程中的出血及液體的吸收[1],使術(shù)野清楚,也不易發(fā)生TURS。最初臨床使用的是一種滾筒狀氣化電極,在使用中只能在前列腺表面氣化組織,但速度太慢,手術(shù)時(shí)間太長,或是切除不徹底。鏟狀電極則兼有氣化電級(滾筒狀電極)和切割電極的優(yōu)點(diǎn)[2],現(xiàn)應(yīng)用鏟狀電極行前列腺氣化切割術(shù)(TUEVP)使得術(shù)中出血明顯減少,手術(shù)時(shí)間明顯縮短。通過256例手術(shù)操作,我們有如下體會。

TUEVP術(shù)中,由于氣化切割環(huán)在前列腺組織中移動速度不同,可有約3～5mm組織氣化,同時(shí)產(chǎn)生1～3mm的凝固層。因此,氣化切割環(huán)在組織中移動不宜過快,這樣才能達(dá)到氣化組織,減少手術(shù)創(chuàng)面出血及沖洗液吸收的目的。Ekengern等[3]認(rèn)為:TUEVP術(shù)中出血量及沖洗液的吸收明顯少于TURP。由于TUEVP術(shù)中仍然有小靜脈開放,沖洗液吸收是不可避免的,因此術(shù)中沖洗液的選擇與TURP同樣重要。常用的沖洗液有5%甘露醇溶液,5%山梨醇溶液和5%葡萄糖溶液。5%山梨醇溶液對腎、腦、肺細(xì)胞影響不大,僅造成輕度腎間質(zhì)水腫;5%甘露醇溶液不引起腎、腦、肺的異常改變;5%葡萄糖溶液可引起血糖升高,對糖尿病和隱性糖尿病患者是潛在的威脅,但價(jià)格低廉,供應(yīng)方便,一般基層醫(yī)院多用5%葡萄糖溶液。

在內(nèi)鏡窺視下前列腺長度＜2個(gè)視野時(shí),可以先切除前列腺中葉,然后分別切除兩側(cè)葉。如果＞2個(gè)視野,則用三分區(qū)法(即將前列腺增生腺體大致分為膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)和尖部三部分)進(jìn)行切除。這樣操作可以避免因遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)面出血影響手術(shù)視野,保持視野清晰,使操作簡單方便,縮短手術(shù)時(shí)間。

前列腺尖部處理是決定手術(shù)后療效好壞的關(guān)鍵。切割過多引起尿失禁,過少則術(shù)后排尿不暢。過去通常以精阜為切割終止點(diǎn)。但兩側(cè)葉增生明顯時(shí),在修整尖部時(shí),切割終止點(diǎn)是尿道外括約肌。在內(nèi)鏡窺視下,尿道外括約肌呈環(huán)狀稍隆起,在12點(diǎn)處最易辨認(rèn)。

開始切割時(shí)一定要切到前列腺包膜,顯露正確的解剖面。在膀胱頸部可見到內(nèi)括約肌的環(huán)形纖維,其遠(yuǎn)端前列腺包膜在監(jiān)視器下成灰白色組織,前列腺組織為淡黃色。然后沿此解剖面依次逐步切除增生前列腺。盡量避免東切一刀,西切一刀的無序操作。

初學(xué)者或前列腺體積較大時(shí),術(shù)中應(yīng)常規(guī)做恥骨上膀胱穿刺造瘺,造瘺管徑≥F14,這樣可保持視野清晰,降低膀胱內(nèi)壓力,減少TURS發(fā)生的機(jī)會。

應(yīng)用5%葡萄糖溶液做沖洗液時(shí),手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)常規(guī)抽血測血電解質(zhì)及血糖,以便及時(shí)糾正低鈉血癥及高血糖。由于TUEVP與TURP相比操作更容易,術(shù)中出血更少,沖洗液吸收少,而臨床療效相同,在完成較大前列腺切除時(shí)更安全,初學(xué)者也容易掌握,所以,我們認(rèn)為TUEVP在基層醫(yī)院很有臨床推廣價(jià)值。

[1]韓見知,莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].廣東：廣東科技出版社,2001:143.

[2]韓見知,莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].廣東：廣東科技出版社,2001:145.

[3]Ekengern J Hahn RG.Complications during transruethral raporization of the prostste[J].Urology,1966,48:424～427.