沈建輝 姜宇華

(昆山市第二人民醫(yī)院普外科 江蘇昆山 215300)

大腸癌致急性腸梗阻是腸梗阻常見(jiàn)原因之一,常需急癥處理。一般采用結(jié)腸切除,遠(yuǎn)端關(guān)閉加近端造口或結(jié)腸切除吻合加橫結(jié)腸造瘺術(shù)。隨著各種條件的改善,許多患者和家屬希望行一期切除吻合術(shù)。我院1998年1月至2008年12月對(duì)55例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻進(jìn)行手術(shù)治療,其中早期21例行一期腫瘤切除吻合術(shù);34例行一期腫瘤切除吻合加盲腸置管造瘺術(shù)?，F(xiàn)對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組55例,男48例,女17例,年齡49～71歲,平均年齡62.3歲,發(fā)病3～18d,平均6.8d;均有腹痛、腹脹、停止排氣排便等急性梗阻癥狀。腫瘤位于結(jié)腸脾曲4例,降結(jié)腸17例,乙狀結(jié)腸34例。

1.2 治療方法

腹腔探查滿意后,常規(guī)游離切斷擬切除段腸系膜和清除淋巴結(jié)組織,鉗夾切斷腫瘤遠(yuǎn)端,將近端側(cè)腸管和腫瘤移出腹腔外,周圍多層紗布保護(hù),以減少污染;在梗阻近端切除腫瘤;用手依次交替擠壓腸段,排出腸內(nèi)容物。一期腫瘤切除吻合組在近端腸管插入大口徑肛管,至橫結(jié)腸用生理鹽水沖洗。直到腸管引出液清亮為止,再用甲硝唑250mL灌入;盲腸置管造瘺術(shù):對(duì)未切除闌尾患者,切除闌尾經(jīng)殘端放入盲腸造瘺管,若已切除,則盲腸切開(kāi)置管。用溫生理鹽水經(jīng)造瘺管持續(xù)灌注,直到腸管引出液清亮為止,再用甲硝唑250mL灌入,盲腸造瘺管右下腹引出,接負(fù)壓吸引,平均固定兩周。待灌洗滿意后,對(duì)病變腸段常規(guī)消毒、吻合。

2 結(jié)果

一期腫瘤切除吻合組吻合口漏6例(28.6%),2例經(jīng)局部通暢引流,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后自愈;4例因漏量較大,腹腔炎癥重,予橫結(jié)腸造瘺術(shù)后好轉(zhuǎn)。切口感染9例,均經(jīng)換藥處理痊愈;裂開(kāi)2例,予減壓縫合。一期腫瘤切除吻合加盲腸置管造瘺組吻合口漏1例(3%),經(jīng)局部通暢引流,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)后自愈。切口感染12例,切口裂開(kāi)3例,均經(jīng)換藥處理痊愈。隨訪50例,1年存活率均為100%,3年存活率一期吻合組71.4%(15/21),置管造瘺組73.5%(25/34),5年存活率一期吻合組為42.8%(9/21),置管造瘺組47.1%(16/34),2組之間差別無(wú)顯著性。

3 討論

結(jié)腸梗阻癥狀出現(xiàn)較晚,一旦梗阻則是閉袢性特別是回盲瓣功能良好者;導(dǎo)致腸壁缺血、壞死、穿孔、代謝紊亂,發(fā)生嚴(yán)重的糞性腹膜炎,因此需急癥手術(shù)治療。目前,對(duì)左半結(jié)腸癌急性梗阻的術(shù)式選擇至今仍有爭(zhēng)議,因左半結(jié)腸腸壁薄,膠原代謝及血運(yùn)不如右半結(jié)腸;腸腔糞便稠厚,腔內(nèi)大腸桿菌數(shù)量與毒素均較其它腸段為高,容易污染;加之結(jié)腸癌梗阻病人多年高體弱,常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、低蛋白和貧血。因此,左半結(jié)腸癌梗阻仍主張以一期結(jié)腸切除,遠(yuǎn)端關(guān)閉加近端造口或結(jié)腸切除吻合加橫結(jié)腸造瘺術(shù),二期閉瘺。上述方法雖然安全,降低了手術(shù)死亡率,但給患者本人及術(shù)后護(hù)理帶來(lái)了諸多不便。同時(shí)也由于需II期手術(shù),每次手術(shù)過(guò)程中,都有潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn),有些患者不能耐受再手術(shù),也有患者拒絕進(jìn)一步治療。另外,二期手術(shù)增加了腫瘤擴(kuò)散進(jìn)展的機(jī)會(huì),增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與手術(shù)痛苦。因此,探索另外一種方法,使之即能減少治療時(shí)間,又能進(jìn)行一期切除加吻合,同時(shí)可滿足低并發(fā)癥和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)是努力的方向。

近年來(lái),隨著外科手術(shù)技術(shù)不斷提高,結(jié)合術(shù)中腸道灌洗、抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用,一期手術(shù)解決所有問(wèn)題的可行性越來(lái)越大。關(guān)鍵是解決一期手術(shù)后吻合口漏的問(wèn)題。目前,術(shù)中腸道灌洗已被許多學(xué)者接受。黃顯凱等提出腸道灌洗后,結(jié)腸內(nèi)容物、腸粘膜需氧菌及厭氧菌數(shù)量顯著下降,達(dá)到甚至低于擇期結(jié)腸手術(shù)行口服抗生素及機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時(shí)的水平,為我們提供了一期切除吻合治療左側(cè)結(jié)腸梗阻的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。有報(bào)道的術(shù)中腸道灌洗包括經(jīng)結(jié)腸近端插管沖洗、盲腸置管沖洗、回腸末端置管沖洗等。結(jié)腸近端插管沖洗,沖洗管無(wú)法插到升結(jié)腸,大部分在橫結(jié)腸脾曲處灌洗,近端結(jié)腸沖洗不到。而盲腸置管沖洗,沖洗徹底,有效降低接場(chǎng)內(nèi)的糞便和細(xì)菌,術(shù)后負(fù)壓吸引,能有效降低腸腔壓力。更有利于吻合口的愈合。

采用該手術(shù)的病例選擇非常重要?；颊呷砬闆r良好,病程短,能夠耐受手術(shù),且梗阻近端腸管血運(yùn)良好,水腫輕,擬定吻合腸管口徑相當(dāng),吻合后無(wú)張力,均為手術(shù)適應(yīng)證。除嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥以及結(jié)腸減壓和術(shù)中結(jié)腸灌洗處,需糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡,必要的抗凝措施,加強(qiáng)支持療法,應(yīng)用有效抗生素預(yù)防和控制感染。要注意手術(shù)技術(shù),按無(wú)瘤原則操作,充分游離結(jié)腸,使兩斷端吻合無(wú)張力。吻合前需處理兩斷端,注意保護(hù)邊緣血管,保證腸管有良好血供。灌洗液溫度接近人體體溫,吻合以端側(cè)吻合為主,保留遠(yuǎn)端腸管末端的血液供應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,盡量減少腹腔污染。術(shù)中以生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,正確安置引流管,術(shù)后擴(kuò)肛等各種環(huán)節(jié)亦非常重要。

綜上所述,我們認(rèn)為選擇好適當(dāng)病例配合術(shù)中結(jié)腸灌洗作一期吻合,在技術(shù)上安全可行,盲腸造口加術(shù)后負(fù)壓吸引,能有效降低腸腔壓力。吻合漏發(fā)生率明顯降低,即使有漏發(fā)生,也比較小,漏出量少,能自愈。

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[4]黃顯凱,張勝本,田豐群,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗對(duì)左側(cè)結(jié)腸癌性梗阻腸道內(nèi)細(xì)菌影響[J].中華外科雜志,1993,31(12):746～748.