楊皓

(深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東深圳 518000)

顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,ich)又稱為出血性腦血管病或出血性卒中,系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致[1]。根據(jù)出血部位的不同,顱內(nèi)出血可分為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血等。許多血液病、腦血管發(fā)育異常及顱內(nèi)外其他病變?nèi)顼B腦外傷、新生兒產(chǎn)傷、缺氧、晚發(fā)性維生素k缺乏癥等,均與小兒顱內(nèi)出血的發(fā)生有關(guān),其病因可以是單一的,亦可由多種病因聯(lián)合所致。無論何種原因所致的小兒顱內(nèi)出血,其臨床表現(xiàn)有頗多相似之處,但預后則視不同病因而有很大差異。小兒顱內(nèi)出血是兒科常見危重癥之一,重癥迅速死亡,存活者常遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥;也是腦癱患兒的主要致病因素之一[2～3]。因此,正確診斷并給予及時治療是影響預后的關(guān)鍵因素。本為回顧性分析我院2006年3月至2009年9月收治的顱內(nèi)出血患兒62例的病歷資料,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男40例,女22例;男女比例約為2∶1。年齡≤28d23例,＞28d≤12個月者29例,＞1歲＜6歲者8例,7歲1例,11歲1例。日齡在28d以內(nèi)的新生兒中,早產(chǎn)兒10例,低出生體重兒2例,約占新生兒的50%。

1.2 臨床癥狀及體征特點

發(fā)熱18例,抽搐38例,嘔吐25例,煩躁32例,昏迷12例,貧血48例,多部位出血22例,黃疸3例,頭痛7例,風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、腦梗死、出血致左側(cè)肢體癱瘓1例。出生后窒息16例,皮膚粘膜蒼白36例,便血12例,外傷出血6例,深反射亢進10例,病理反射陽性者8例,腦膜刺激征陽性12例。

1.3 實驗室檢查

血常規(guī)檢查:血紅蛋白(Hb)＜30g/L者13例;＞30g/L,＜90g/L者30例,120g/L以下10例,WBC＞12×109/L者20例,血小板(PLT)＜30×109/L者6例,＜90×109/L者10例。出血時間(BT)在4min以上者9例,凝血時間(CT)超過5min者8例,凝血酶原時間(PT)較正常水平延長＞3s者22例。心臟彩色超聲心動圖檢查確診實為二尖瓣關(guān)閉不全者2例。

1.4 頭顱CT

應用PQ5000A型螺旋CT機對所有患兒進行頭部CT檢查。平掃證實為顱內(nèi)出血,其中腦實質(zhì)出血32例,蛛網(wǎng)膜下腔出血13例,硬膜外血腫8例,小腦出血2例,伴有大片梗死灶的腦實質(zhì)出血2例,腦血管畸形6例,混合性出血2例,多為腦實質(zhì)伴蛛網(wǎng)膜下腔或腦室、腦池出血。

1.5 臨床診斷

新生兒顱內(nèi)出血23例,腦血管畸形6例,晚發(fā)性維生素K(Vit K)缺乏癥所致顱內(nèi)出血33例,白血病2例,風濕性心臟瓣膜病變致顱內(nèi)出血1例。

1.6 治療方法

小兒顱內(nèi)出血的治療原則是迅速控制出血、適時進行外科手術(shù)治療,預防并發(fā)癥與后遺癥。

1.6.1 一般護理 應臥床休息,保持安靜,減少搬動,保暖并保持呼吸道通暢。高熱時應及時降溫。如頭痛、煩躁者,可給予適當鎮(zhèn)靜藥。注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡及足夠的熱量供給。并給予氧療。

1.6.2 針對病因治療 對于血小板減少所致者應及時輸注血小板或新鮮血;對于血友病應輸注Ⅷ或Ⅸ因子;感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血的低凝時應選用有效抗生素及抗纖溶藥物;對于維生素K缺乏癥應輸注維生素k和凝血因子復合物或新鮮血等,VitK劑量為5～10mg,每天1次靜脈給藥,療程為5d。

1.6.3 對癥治療 對于癥狀嚴重者應及時處理,給予止血、降顱壓以及腦細胞賦活劑、高壓氧治療、清除氧自由基等。如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內(nèi)高壓等。抗驚厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質(zhì)激素。顱內(nèi)高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。

2 結(jié)果

痊愈41例,死亡5例,自動出院16例。

3 討論

顱內(nèi)出血又稱為出血性腦血管病或出血性卒中,系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。國外文獻報道15歲以下兒童腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率為2.5/10萬。顱內(nèi)出血的預后與其發(fā)病年齡、病因、出血部位及出血量大小等有關(guān)。腦動靜脈畸形易反復出血,復發(fā)者病死率較高;如血液流入腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔后,易致腦脊液循環(huán)通路阻塞,吸收障礙,產(chǎn)生腦積水。腦動脈瘤破裂常產(chǎn)生腦實質(zhì)內(nèi)出血,可致多數(shù)患者死亡,幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。繼發(fā)于全身性疾病的顱內(nèi)出血預后與原發(fā)病、出血部位及其產(chǎn)生的病理反應有關(guān)。許多血液病、腦血管發(fā)育異常及顱內(nèi)外其他病變均與小兒顱內(nèi)出血的發(fā)生有關(guān),小兒顱內(nèi)出血預后與其出血類型有關(guān)。腦室周圍-腦室內(nèi)出血的近期預后與出血量大小有關(guān),出血量越大,并發(fā)腦積水的發(fā)生率或病死率越高;遠期隨訪,出血量大者多發(fā)生嚴重智能減退和運動功能障礙等。小腦出血預后差,生后不久即死亡。新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血主要系靜脈破裂所致,出血量較小,大多預后良好;少數(shù)也可因先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂所致,病情多危重,預后較差,病死率高達40%。幕上硬膜下出血預后相對較好,而幕下硬膜下出血預后差[4]。

小兒腦出血可致偏癱、失語、驚厥發(fā)作、偏盲、感覺障礙,意識障礙、反復窒息發(fā)作等,嚴重者可伴發(fā)腦疝死亡。并易伴發(fā)消化道出血,心肺功能異常,水、電解質(zhì)紊亂、腦積水等并發(fā)癥。

顱腦CT可精確判斷出血部位、范圍,并可估計出血量及查見出血后的腦積水,臨床上是確診腦出血的首選檢查,并為預后的判斷提供依據(jù),但有報道指出腦干的少量出血可出現(xiàn)假陰性。及時正確的診斷并治療本病,可在一定程度上改善本病的預后[5]。

晚發(fā)性VitK缺乏癥導致腦出血的患兒可應用VitK治療。顱內(nèi)出血可導致顱內(nèi)高壓誘發(fā)腦疝,因此,降低顱內(nèi)高壓也是積極救治顱內(nèi)出血的重要措施。

本病預后較差,積極預防本病的發(fā)生有重要的臨床意義。一方面應預防意外造成的顱腦外傷,尤其有凝血功能障礙的患兒,預防產(chǎn)傷和缺氧造成的新生兒顱內(nèi)出血;另一方面,應提倡母乳喂養(yǎng),生后常規(guī)補充維生素k劑,以預防晚發(fā)性維生素k缺乏癥;并應做好預防接種工作,積極防治各種感染性疾病等。

[1]胡亞美,江載芳.褚福堂實用兒科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1901～1902.

[2]王驀狄.兒科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:156.

[3]潘秀葉,許玲,胡奇鳳,等.新生兒顱內(nèi)出血68例病因分析[J].齊魯醫(yī)學雜志,2000,15(3):3.

[4]楊麗萍,張育才,湯定華,等.兒童重癥監(jiān)護病房急性顱內(nèi)出血病因和預后分析[J].中國小兒急救醫(yī)學,2006,13(1):33～35.

[5]張澍,呂善根,胡儀吉,等.現(xiàn)代兒科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:1230～1233.