李豪杰

(漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院 河南 漯河 462300)

大腸癌并急性低位腸梗阻是常見的外科急腹癥,梗阻時(shí)大多已進(jìn)入腫瘤中晚期,且梗阻為閉袢性,由于不少患者為高齡患者,多合并其他內(nèi)科疾患或臟器功能障礙,故應(yīng)予急癥手術(shù)處理。正確的手術(shù)選擇及操作是治療效果的關(guān)鍵,本研究收集了1998年3月至2008年3月急癥手術(shù)治療大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的患者41例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者41例,男25例,女16例,年齡47～83歲,平均57歲。病變部位:升結(jié)腸5例、結(jié)腸肝曲3例、橫結(jié)腸2例、結(jié)腸脾曲11例、降結(jié)腸5例、乙狀結(jié)腸13例、直腸上段2例。每個(gè)患者具有不同程度的腹痛、腹脹、肛門停止排氣,排便、惡心、嘔吐等癥狀,符合大腸癌的基本特點(diǎn)。Dukes分期:B期11例,C期20例,D期10例。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為大腸癌。

1.2 治療方法

右半結(jié)腸癌行一期切除吻合12例,左半結(jié)腸行一期切除吻合18例,捷徑手術(shù)4例,單純?cè)炜谑中g(shù)3例,直腸癌行Miles2例,升結(jié)腸癌晚期行回、橫結(jié)腸短路術(shù)2例。

2 結(jié)果

本組病有切口感染4例,一期切除吻合中有2例乙狀結(jié)腸直腸吻合口漏,盆腔感染1例,以上病例均保守治療痊愈。腹部并發(fā)癥22例,其中吻合口瘺5例,腹腔感染6例,治療病人均痊愈出院,腫瘤晚期無法切除者經(jīng)造瘺或捷徑腸吻合手術(shù)后解除梗阻,其他并發(fā)癥膿腫4例(2例經(jīng)再次手術(shù)引流、2例保守均痊愈,粘連性腸梗阻2例)。

3 討論

3.1 診斷與手術(shù)方式的選擇

大腸癌并發(fā)急性腸梗阻是急腹癥的常見原因之一,診斷可以知道這類患者病史較長,身體狀況較差,年齡較高,并伴隨有其它臟器的病癥。發(fā)生梗阻后由于閉襻的緣故,結(jié)腸容易缺血、壞死和穿孔,引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1],對(duì)于這些癥狀,多采取外科手術(shù),一般由右半結(jié)腸引起的梗阻,大部分實(shí)施一期腫瘤切除吻合術(shù),而且已屬定型標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),為大家所公認(rèn)并接受。本組右半結(jié)腸癌行一期切除吻合12例,術(shù)后恢復(fù)較好,基本沒有并發(fā)癥的發(fā)生,通過住院治療痊愈。左半結(jié)腸癌性梗阻的手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議,目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:無論右半結(jié)腸癌還是左半結(jié)腸癌所致急性腸梗阻的絕大部分患者,施行一期切除吻合是安全可行的[2]本研究中左半結(jié)腸行一期切除吻合患者18例,其中發(fā)生腸吻合口瘺5例,屬于低位糞瘺,治療原則是充分引流,切忌堵漏或縫合修補(bǔ)。對(duì)瘺口較小者,應(yīng)用負(fù)壓吸引,加強(qiáng)支持治療和抗感染治療,多數(shù)瘺口能在2～3周愈合。

3.2 手術(shù)處理原則

手術(shù)切除是目前梗阻性大腸癌唯一有效的治療方法,手術(shù)中采取結(jié)腸充分減壓、灌洗,要確保吻合口吻合牢固、通暢、無張力、血運(yùn)好;同時(shí)為了以利腸功能恢復(fù)時(shí)氣體排出,應(yīng)盡量置入肛管至吻合口近端。右半結(jié)腸引起的梗阻原則上選擇一期手術(shù),對(duì)于左半結(jié)腸梗阻在術(shù)式選擇上應(yīng)根據(jù)梗阻部位、程度及病人全身情況而定。應(yīng)在保證安全的前提下,爭(zhēng)取一期手術(shù),以延長生命及改善生活質(zhì)量,不強(qiáng)求徹底根治。分期手術(shù)雖然相對(duì)安全,但使病人多次手術(shù),住院時(shí)間過長,造瘺口會(huì)給病人生活帶來很多不便,花費(fèi)高,一般人都難以接受,更嚴(yán)重的是伴隨時(shí)間的推移,腫瘤會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移,給病人帶來更多的痛苦和經(jīng)濟(jì)代價(jià)。且一期手術(shù)切除吻合的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并不明顯高于分期切除術(shù)者,但5年生存率比分期切除者高1倍,因此本組選擇一般情況好,無嚴(yán)重并發(fā)癥,梗阻時(shí)間短,腸壁水腫較輕,腸壁血運(yùn)好者行一期切除吻合,且效果較好。

3.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者常出現(xiàn)肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。除吻合口瘺外其他并發(fā)癥可通過積極的抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、支持療法等措施可恢復(fù)痊愈,一旦發(fā)生吻合口瘺,處理不當(dāng)易導(dǎo)致患者死亡,因此做好預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺,若漏量較小,可鼻飼胃腸營養(yǎng)液,局部通暢引流,效果良好。若漏量較大,應(yīng)禁食,全胃腸外營養(yǎng),早期應(yīng)用生長抑素,抑制消化液分泌,瘺口一般可在2～4周自愈,如仍未愈合,必要時(shí)可行結(jié)腸造瘺。

總之,對(duì)待大腸癌并急性腸梗阻的治療,應(yīng)采取積極態(tài)度,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好合理安排,可以說正確的手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理是提高療效的關(guān)鍵。對(duì)于結(jié)腸癌并發(fā)的急性梗阻,一般傾向一期手術(shù)切除吻合,但若一般情況較差或一期吻合有可能發(fā)生瘺者,最好一期切除腫瘤待二期再行吻合,通過這些靈活的方法,一般都會(huì)取得手術(shù)成功。

[1]張篤,董榮坤,黃建朋.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻外科治療97例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(2):256～257.

[2]Hsv TC.Comparison of one stage resection and anastomosisof a cute complete obstruction of2left and right colon[J].AmJ Surg2,2005,189(4):384～387.