黃家平 鐘先榮 莫思健 羅春茂 李偉健

(1.廣西桂東人民醫(yī)院消化內(nèi)科; 2.廣西桂東人民醫(yī)院普外科 廣西 梧州 543001)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001年7月至2009年7月因不同原發(fā)病并發(fā)腹水在我院住院的患者共2026例,確診為乳糜性腹水的病人有19例(0.94%),乳糜性腹水病因為惡性腫瘤的病人為8例,占腹水病人的為(0.39%)。本組將8例病人作為研究對象,其中男性6例,女性2例,年齡45～75歲,平均65.2歲。原發(fā)性肝癌3例,胃癌2例,宮頸癌1例,胰腺癌1例,淋巴瘤1例。腹水病程4d～2個月。單純腹水7例,合并胸水1例。8例病人均有不同程度的腹脹,非特異性腹痛、腹瀉、營養(yǎng)不良、惡心、低蛋白血癥、進食后飽脹。

1.2 腹水檢查

8例病人腹水外觀均為乳白色液或乳糜狀黃白色液,平均比重1.021(1.014～1.025),李凡他試驗陽性,乳糜試驗均為陽性,腹水中甘油三酯均>2g/L,蛋白定量>30g/L,細胞計數(shù)>500/L,淋巴細胞為主。

1.3 診斷標準

乳糜性腹水經(jīng)腹腔穿刺及腹水檢查,典型的乳糜性腹水特征:(1)顏色外觀為乳白色,比重1.012～1.018,靜置后分層,堿性,細胞計數(shù)>500×106/L,主要為淋巴細胞;(2)甘油三酯常>2g/L,具有特征性;(3)總蛋白>25g/L,血清/腹水蛋白梯度<11g/L[1]。當(dāng)腹水中檢測到較高的甘油三酯則可確立乳糜性腹水的診斷。病因診斷方面,對于經(jīng)上述方法明確乳糜性腹水后,應(yīng)盡量完善相關(guān)檢查,必要時行PECT,找出包括惡性腫瘤在內(nèi)的原發(fā)病。

2 結(jié)果

本組8例占同期并發(fā)腹水病人的0.39%。病人均給予禁食或低脂飲食,行部分或全胃腸外營養(yǎng)治療。3例原發(fā)性肝癌行腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶化療,1例腹水消失,2例腹水好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)為淡紅色腹水;惡性淋巴瘤行放療加COP方案化療后腹水消失;1例胃癌和1例宮頸癌經(jīng)手術(shù)+術(shù)前術(shù)后化療腹水消失;1例胃癌和1例胰腺癌均因多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

乳糜性腹水是指富含脂質(zhì)的淋巴液聚集在腹腔中,是胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞、破裂或外傷后乳糜溢入腹腔的一種臨床病癥。引起乳糜性腹水的原因有:腫瘤、創(chuàng)傷、先天性畸形、結(jié)核、絲蟲病以及肝硬化等[2]。

3.1 乳糜性腹水的診斷可通過穿刺抽腹水行實驗室檢查確診

如腹水中檢測到較高的甘油三酯可確立乳糜性腹水的診斷。應(yīng)用99mTc-DX進行淋巴核素顯象可檢出異常的淋巴結(jié)及擴張的淋巴管漏出、瘺或?qū)Ч艿耐〞承缘?淋巴顯像診斷乳糜性腹水具有特異性,即如果淋巴顯像為陽性,則腹水為乳糜性。勵楚剛[3]在明確為乳糜性腹水的6例患兒利用核素顯像5例呈陽性。對于惡性腫瘤的病人,如果合并有腹水,臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)行上述方法檢查,以期對腹水性質(zhì)得出早期診斷,便于治療。

3.2 乳糜性腹水的治療在禁食或低脂飲食、全或部分胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上[4～5],因病因不同而異

原發(fā)性肝癌并發(fā)乳糜性腹水的治療,我院結(jié)合相關(guān)文獻[6],我們采用氟尿嘧啶500～750mg/d行腹腔內(nèi)注射,療程1～2周,1例腹水消失,1例腹水明顯減少,1例腹水稍減少,乳糜性腹水轉(zhuǎn)為淡紅色。需要注意的是,因原發(fā)性肝癌大多合并有肝硬化,故需與肝硬化并發(fā)乳糜性腹水相鑒別,本組3例原發(fā)性肝癌并發(fā)乳糜性腹水,經(jīng)行腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶化療后腹水均得到消失或減輕,即可考慮為原發(fā)性肝癌導(dǎo)致的乳糜性腹水。惡性腫瘤并發(fā)乳糜性腹水盡早找到原發(fā)病因,治療宜在禁食或低脂飲食,行部分或全胃腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上,針對惡性腫瘤的病因行手術(shù)和/或放療、化療的治療,即能使乳糜性腹水得到緩解。本組1例胃癌和1例宮頸癌經(jīng)手術(shù)+術(shù)前術(shù)后化療,1例惡性淋巴瘤經(jīng)放療加COP化療腹水均得到消退,病情治愈。但1例胃癌和1例胰腺癌病人均為較晚期癌癥患者極度衰弱,最后多臟器功能衰竭而死亡。

總之,乳糜性腹水臨床上少見,經(jīng)腹水檢查確立為乳糜性腹水,應(yīng)考慮有腫瘤因素的可能,盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)病因以及盡早針對原發(fā)病因的治療,有利于腹水的改善。

[1]宣卓琦,黃建明.乳糜性腹水[J].胃腸病學(xué),2008,13(5):318～320.

[2]王秀茹.乳糜腹水247例國內(nèi)文獻復(fù)習(xí)[J].臨床消化病雜志,2009,21(1):41～43.

[3]勵楚剛,傅宏亮,許德棣,等.核素淋巴顯像在診斷兒童乳糜胸腹水中的價值[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(12):795～796.

[4]王浩,孫喜太,席時富.腸外營養(yǎng)和腹腔鏡下手術(shù)治療乳糜性腹水[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(1):29～31.

[5]張小橋,吳夢濤,李華,等.手術(shù)后乳糜腹水的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2):111～114.

[6]沈偉峰,楊甲梅,徐峰,等.腹腔化療治療原發(fā)性肝癌所致乳糜性腹水(附4例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(3):198～199.