顧培順

(濱海縣第二人民醫(yī)院 江蘇 濱海 224500)

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染,而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)將我院自2007年7月至2009年7月收治的65歲以上的老年CAP80例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者中男41例,女39例。年齡65～92歲,平均78.5歲。發(fā)病季節(jié):冬春季發(fā)病42例(52.5%),秋季發(fā)病24例(30%),夏季發(fā)病14例(17.5%)。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及胸部X線檢查而確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

咳嗽68例(85%);咳痰58例(72.5%),其中黃膿痰22例、白黏痰36例;痰中帶血5例(6.3%);發(fā)熱33例(41.3%);氣促42例(52.5%);食欲不振46例(57.5%);神經(jīng)、精神癥狀10例(12.5%),心悸6例(7.5%);惡心、嘔吐和腹瀉各2例(2.5%)。肺部體征以濕啰音為主47例(58.8%),干啰音為主6例(7.5%)。肺炎臨床分型:重癥肺炎25例,其余均為普通肺炎。

1.3 胸部X線檢查

80例患者均行胸片檢查,表現(xiàn)為:肺紋理粗亂,其間散在少許斑點影與小片狀高密度影,邊緣模糊,范圍大小不等的片團狀影;部分患者為大片狀、網(wǎng)狀陰影。其中右側(cè)病變40例(50.0%),左側(cè)病變28例(35.0%),雙側(cè)病變12例(15.0%)。有3例胸腔積液。

1.4 基礎疾病

伴有基礎疾病者72例(90%),其中慢性支氣管炎31例,肺氣腫29例,肺心病7例,肺癌5例,冠心病11例,糖尿病14例,高血壓38例,腦血管疾病29例,胸廓畸形1例。其中有2種以上基礎病者54例。

1.5 并發(fā)癥

呼吸衰竭21例,心力衰竭6例,菌血癥3例,肺性腦病3例,消化道出血3例,電解質(zhì)紊亂28例。

2 治療與結(jié)果

2.1 治療

痰培養(yǎng)結(jié)果未報告或未能行痰培養(yǎng)病例,采取一般經(jīng)驗治療。選用的抗生素有二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,然后依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。另給予氧療,止咳化痰、平喘解痙、霧化吸入,支持對癥治療,體位保持30～45°臥位,不能自行咳痰的患者給予翻身拍背、吸痰q2h。其余治療包括營養(yǎng)支持,糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。有并發(fā)癥的患者,在治療感染同時積極控制并發(fā)癥。本組病例均采用1種或2種抗生素聯(lián)合治療,治療時間為10～50d。

2.2 結(jié)果

臨床治愈及好轉(zhuǎn)56例,未愈自動出院4例,死亡20例,死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克、多臟器功能衰竭。

3 討論

老年人>65歲由于呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變。其中CAP發(fā)病率是中青年的2倍[1],其發(fā)病率高主要與老年人全身及呼吸系統(tǒng)的改變,免疫防御功能減退,咳嗽反射減弱,吞咽障礙,誤吸等易患因素增多有關[2]。本組資料顯示老年CAP具有以下特點:(1)起病緩慢、隱襲,發(fā)病季節(jié)以冬春季為主;(2)癥狀體征不典型:雖有咳嗽、咳痰表現(xiàn),但出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱者少,最突出的表現(xiàn)是食欲不振,本組有46例,占57.5%。體征方面,有27例聽診無啰音。本組31例白細胞總數(shù)正常,因此,啰音的有無及白細胞總數(shù)不是判斷肺炎的主要依據(jù);(3)大多數(shù)患者伴有多種基礎疾病,如慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等,有的長期臥床,易患并發(fā)癥。(4)老年CAP的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見,近年來由于抗生素的濫用,多有耐藥,且致病菌發(fā)生了很大變化,但仍以肺炎鏈球菌為主,其余還有金葡菌、肺炎克雷伯菌等少見病原菌,且有增多趨勢。本組病例痰培養(yǎng)以肺炎鏈球菌為主(占50%),符合目前病原菌的流行病學特點。

3.1 老年CAP的治療

需綜合措施的治療,包括抗感染、免疫治療、支持治療以及痰液引流等。但根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗,選擇對老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關鍵。對入院患者,盡早留取痰標本,最好在未使用抗生素前留取。在未獲病原菌之前,可根據(jù)經(jīng)驗用藥,對于一般情況較好,基礎疾病不嚴重的患者給予二代頭孢、氟喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,對疑有厭氧菌感染的加用替硝唑。對基礎疾病重,一般情況差及重癥肺炎患者,給予“降階梯治療”,給予泰能、萬古霉素、三或四代頭孢,待病原菌明確后再參考藥敏試驗結(jié)果予以調(diào)整。為防止耐藥,目前多主張聯(lián)合用藥。

3.2 轉(zhuǎn)歸

本組臨床治愈及好轉(zhuǎn)56例,未愈自動出院4例,死亡20例(均為入院重癥肺炎患者),共同特點:年齡>75歲,既往腦血管意外病史、臥床3個月以上、營養(yǎng)狀況差、感染病灶涉及2個肺葉、血白細胞明顯增高、有低蛋白血癥。尤其腦血管意外患者因中樞神經(jīng)不同程度受損,咳嗽反射明顯減弱或消失,不能有效使痰液排出;另外活動能力受限,臥床,留置胃腸營養(yǎng)管,導致賁門持續(xù)開放,加劇胃腸道反流,吞咽及嘔吐反射明顯減弱或消失,增加了死亡率。

[1]周俊燕.老年人院外肺炎61例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2003,19(7):865.

[2]黃華瑞.老年肺炎的防治[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,7(1):42.