羋吉強(qiáng)

(山東省章丘中醫(yī)院,250200)

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折,6～7歲為發(fā)病高峰,若處理不當(dāng)將產(chǎn)生各種后遺癥或并發(fā)癥。2001年8月～2008年12月,筆者運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位、小夾板固定配合內(nèi)服中藥的方法治療兒童肱骨髁上骨折52例,取得了滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

52例患者中,男性33例,女性19例;年齡2 ～ 14歲,平均7.5歲;傷后就診時(shí)間1～48h,平均4h。左側(cè)21例,右側(cè)31例;全部為閉合性骨折。伸直型38例(橈偏型31例,尺偏型11例),屈曲型 10例,無明顯移位4例。合并癥:神經(jīng)損傷者5例,其中橈神經(jīng)損傷3例,正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷各1例。

治療方法

所有患者全部在門診采取手法復(fù)位。為減少并發(fā)癥,復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插、尺側(cè)分離、尺偏型矯枉過正的原則進(jìn)行。復(fù)位良好的標(biāo)準(zhǔn)以X線片上恢復(fù)骨折段的正常軸線,而不是達(dá)到骨折斷端的完全對位。復(fù)位后以活血化瘀、消腫止痛的中藥內(nèi)服,可塑性夾板固定。固定時(shí)后側(cè)夾板超過肘關(guān)節(jié),內(nèi)、外側(cè)夾板超過肘尖,同時(shí)內(nèi)側(cè)壓墊低于骨折線,外側(cè)壓墊高于骨折線。伸直型骨折患者肘關(guān)節(jié)固定于90°,尺偏型者前臂旋前,橈偏型者前臂旋后,屈曲型骨折患者固定于120°,并以紗巾懸吊胸前。前1周每1～2天復(fù)查1次,調(diào)節(jié)夾板松緊度,并觀察傷肢感覺、運(yùn)動(dòng)和血循環(huán)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。以后間隔3～4天復(fù)查1次。固定期間囑患者握拳、伸屈手指及活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。一般在4～5周后拍片達(dá)到臨床愈合,即拆除外固定,以舒筋活絡(luò)中藥外洗,患肢主動(dòng)功能鍛煉,禁忌粗暴被動(dòng)活動(dòng)。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)比較,治療結(jié)果分為優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)受限 ＜10°,肘內(nèi)翻 ＜5°;良:肘關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)受限 10°～ 20°,肘內(nèi)翻 5°～ 10°;可 :肘關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)受限21°～ 30°,肘內(nèi)翻11°～ 15°;差:肘關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)受限 ＞30°,肘內(nèi)翻 ＞15°。

52例患者隨訪3個(gè)月～4年,平均1.5年,所有骨折全部愈合。優(yōu)29例,占55.8%;良19例,占36.5%;可4例,占7.87%;差0例。5例伴有神經(jīng)損傷的患者均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù),沒有1例發(fā)生缺血性肌攣縮。

討論

兒童肱骨髁上骨折的特點(diǎn):肱骨髁上骨折根據(jù)其受傷姿勢可分為伸直型和屈曲型,其中伸直型占90%以上。伸直型按骨折遠(yuǎn)端移位情況又分尺偏型和橈偏型,尺偏型骨折愈合后肘內(nèi)翻發(fā)生率高,同時(shí)并發(fā)神經(jīng)、血管損傷的幾率也很高,處理不當(dāng),將會(huì)遺留嚴(yán)重的后遺癥,影響肘關(guān)節(jié)功能甚至終生殘疾。

兒童肱骨髁上骨折的診斷較容易,需要注意的是可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。在診斷的同時(shí)要密切注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺,以明確有無血管、神經(jīng)損傷。

對于閉合性骨折,運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位、小夾板固定及內(nèi)外用藥,取得了良好的療效。目前,手法復(fù)位技術(shù)成熟,療效肯定,痛苦小,費(fèi)用低,患方樂于接受,應(yīng)當(dāng)作為閉合性骨折的首選。該方法最大限度地保證了骨折端軟組織的完整性和血運(yùn),有利于骨生長。但是盲目手法復(fù)位和多次粗暴復(fù)位,可加重軟組織損傷,使患肢腫脹進(jìn)一步加重,有導(dǎo)致前臂Volkmann肌攣縮的危險(xiǎn),后期肘關(guān)節(jié)僵硬和骨化性肌炎的發(fā)生率提高。因此對肢體腫脹嚴(yán)重者應(yīng)視為禁忌證,并且骨折手法復(fù)位的次數(shù)應(yīng)低于3次。

如果合并嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷,或者開放性骨折、不穩(wěn)定骨折以及陳舊性骨折,影響關(guān)節(jié)功能者,則需手術(shù)治療。手術(shù)盡量減少軟組織剝離,選用可靠、簡便的內(nèi)固定物。目前,交叉克氏針固定報(bào)道較多,效果滿意。

并發(fā)癥的防治:(1)早期并發(fā)癥:①神經(jīng)損傷:通常是神經(jīng)挫傷,斷裂傷少見。大多數(shù)肱骨髁上骨折采取非手術(shù)治療的患者,即使就診時(shí)有神經(jīng)損傷的體征,也并不需要立即手術(shù)探查,可在治療中定期復(fù)查,一般可在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。若仍然沒有好轉(zhuǎn)的跡象,則可手術(shù)修復(fù)。②血管損傷:主要是肱動(dòng)脈損傷,多見于伸直型骨折?；颊呷朐簳r(shí)必須注意觀察“5P”征,即疼痛(pain)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失(pulselessness)、皮膚蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、癱瘓(paralysis)。復(fù)位時(shí)手法忌粗暴,夾板或石膏固定后要告誡患者隨時(shí)就診,及時(shí)調(diào)整松緊度。整復(fù)后嚴(yán)密觀察血管功能狀態(tài),如癥狀或體征嚴(yán)重,則需要進(jìn)行肱動(dòng)脈探查。③缺血性肌攣縮:又稱Volkmann肌攣縮,是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率雖少,一旦發(fā)生,患者可能終身殘疾,目前尚無有效的治療措施,因此早期診斷和預(yù)防是關(guān)鍵。該癥多因動(dòng)脈受壓或包扎過緊所致。最早癥狀是劇痛,被動(dòng)伸直手指時(shí)更明顯,隨后橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀察。

(2)晚期并發(fā)癥:①肘內(nèi)翻:肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折引起的最常見的并發(fā)癥。發(fā)生的原因和機(jī)制目前尚未明了,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)同一次形成學(xué)說,即肘內(nèi)翻是由于骨折整復(fù)不良主要是骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜和旋轉(zhuǎn)所造成的畸形愈合。在復(fù)位時(shí)遵循尺偏矯枉過正的原則,固定注意壓墊的正確放置,可以減少發(fā)生率。如果肘內(nèi)翻＞15°,可截骨矯正。②骨化性肌炎:骨化性肌炎確切原因尚不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傷后反復(fù)手法復(fù)位所造成的損傷是發(fā)病的重要因素,損傷的骨組織向其周圍釋放骨誘導(dǎo)因子。因目前尚無特別有效的方法來控制該并發(fā)癥的發(fā)生,故重在預(yù)防。對肱骨髁上骨折的患兒應(yīng)盡可能避免反復(fù)多次手法整復(fù),暴力手法更應(yīng)禁止,手術(shù)盡可能地選用前外側(cè)或后外側(cè)切口。功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主,禁忌粗暴被動(dòng)活動(dòng)。

綜上所述,兒童肱骨髁上骨折的治療技術(shù)雖很成熟,但無論是手法復(fù)位還是手術(shù)治療都存在并發(fā)癥,給患者帶來極大痛苦。如何減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高治療效果,仍是臨床醫(yī)生面臨的具有挑戰(zhàn)性的課題。