曾小麗 陳光斌 李玉梅

肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）已成為非手術(shù)治療首選治療方法，臨床應(yīng)用日益廣泛。為了提高介入療效，保證介入治療順利進(jìn)行，如何減少或避免肝動(dòng)脈損傷顯得尤為重要。本文通過觀察分析2007年5月-2008年7月236例肝癌TACE病例肝動(dòng)脈及其分支損傷情況，總結(jié)肝癌介入治療中靶血管損傷不良護(hù)理相關(guān)因素及防治經(jīng)驗(yàn)，為今后肝癌介入治療中減少或避免靶血管損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組236例，其中男性158例，女性78例；年齡17～82歲，平均49歲。均經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)病理確診為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，以Cordis公司或Terumo公司產(chǎn)4-5F肝管或Yashiro導(dǎo)管選擇性插管至腹腔干行DSA，高壓注射器壓力設(shè)為200～400psi，造影劑注射速度設(shè)為4～5mL/s，注射量設(shè)為20～30mL。造影明確腫瘤部位、大小及血供情況后，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下行插管至肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈及其分支，經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物、超液態(tài)碘油及明膠海綿。4～6周后重復(fù)治療。

2 結(jié)果

血管損傷236例中發(fā)生血管損傷73例（30.93%），其中61例（25.84%）發(fā)生不同程度血管痙攣，8例（3.39%）發(fā)生血管穿孔，4例（1.69%）發(fā)生內(nèi)膜撕裂。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：向患者詳細(xì)講明治療目的、治療原理、治療過程及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)。必要時(shí)可由病區(qū)既往曾行肝癌TACE術(shù)病友介紹個(gè)人體會(huì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任和配合。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁飲食4～6h，根據(jù)患者情況不必嚴(yán)格要求。（3）術(shù)前用藥：術(shù)前30min根據(jù)醫(yī)囑用解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，如阿托品0.5mg、安定10mg肌注，備鎮(zhèn)吐藥如胃復(fù)安等以備術(shù)中用以止吐。（4）監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)：主要指標(biāo)有心肺功能、血壓、血糖、肝腎功能等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理，使之耐受手術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理 （1）心理護(hù)理：術(shù)中與患者進(jìn)行交流，告知患者如有不適，應(yīng)及時(shí)將情況告訴醫(yī)生或護(hù)士。對(duì)于精神緊張患者，可通過聊天轉(zhuǎn)移其注意力。（2）器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備相關(guān)介入器材，尤其是詳細(xì)檢查導(dǎo)管導(dǎo)絲，為了減少血管損傷機(jī)率，盡可能選用超滑導(dǎo)絲導(dǎo)管。打開包裝后仔細(xì)檢查，遇有打折、磨損等情況及時(shí)更換。（3）藥品準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備化療藥、碘化油、造影劑及明膠海綿、彈簧圈等?；熕幈M量不選用對(duì)血管刺激大的化療藥如阿霉素、奧沙利鉑等，不宜大劑量給藥。碘化油注意要選用超液態(tài)碘油。造影劑宜選用對(duì)血管刺激小的非離子型造影劑。（4）靶血管損傷判斷：判斷有無靶血管損傷，可通過患者反應(yīng)、醫(yī)生操作情況及血管造影分析進(jìn)行判斷。患者突感胸腹部不適或疼痛，醫(yī)生訴送入導(dǎo)絲或插管困難要注意是否有靶血管損傷情況。根據(jù)造影情況分析靶血管損傷原因以進(jìn)行相應(yīng)處理。（5）靶血管損傷處理：本組病例當(dāng)發(fā)現(xiàn)血管痙攣后注射1～2mL稀釋利多卡因或改變導(dǎo)管頭位置痙攣均能不同程度得以改善。肝內(nèi)血管穿孔，可先稍后退導(dǎo)管，觀察生命體征，換用微導(dǎo)管再繼續(xù)進(jìn)行介入治療。本組病例中8例穿孔未行特殊處理，再次造影示未見造影劑外溢，術(shù)后觀察隨訪患者未出現(xiàn)特殊不適。對(duì)于靶血管夾層病例處理要及時(shí)，否則極易血管閉塞，本組4例內(nèi)膜損傷病例于術(shù)中立即暫停插管，注入肝素鹽水以防血栓形成，換用微導(dǎo)管后完成治療。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯反應(yīng)，其中1例再次行TACE，造影示血管狹窄。

4 討論

由于肝內(nèi)外血管存在大量的潛在吻合，當(dāng)肝動(dòng)脈及其分支發(fā)生狹窄閉塞時(shí)，肝內(nèi)外側(cè)支吻合發(fā)生血流再分配，腫瘤就會(huì)獲得多來源血供[1]。若肝外側(cè)支成為腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，就給以后介入治療帶來困難，影響療效[2，3]。在某些情況下，甚至由于不能避開重要血管或插管困難，使介入治療不能完成。故保留肝動(dòng)脈通道對(duì)肝癌介入治療具有重要臨床意義[4]。

肝癌介入治療靶血管損傷包括肝動(dòng)脈及其分支痙攣、穿孔、內(nèi)膜撕裂等。Jacobsson等[5]研究證明血管嚴(yán)重痙攣及穿孔、內(nèi)膜損傷均可于局部形成血栓，甚至栓塞，從而導(dǎo)致血管狹窄、閉塞。故如何最大程度減少或避免靶血管損傷對(duì)肝癌介入治療顯得尤為重要。通過對(duì)本組病例研究，認(rèn)為在肝癌TACE術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理配合對(duì)減少靶血管損傷的發(fā)生是非常重要的。要重視與患者交流，重視介入器材尤其是超滑導(dǎo)管導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的準(zhǔn)備，選用小劑量、對(duì)血管刺激小的化療藥，選用低滲非離子型造影劑，選用彌散良好的超液態(tài)碘油，術(shù)中出現(xiàn)靶血管損傷進(jìn)行及時(shí)處理，以盡可能減少靶血管狹窄、閉塞的發(fā)生率。

總之，為了保證肝癌TACE重復(fù)有效進(jìn)行，避免或盡可能減少肝動(dòng)脈損傷是保證介入治療順利的前提，如何規(guī)范進(jìn)行介入治療，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，是今后肝癌介入治療研究重點(diǎn)，相關(guān)影響因素還需進(jìn)一步深入研究。

[1]單鴻，主編.臨床介入診斷學(xué)[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：114.

[2]Skezas NM，Spigos DG，et al.Parasitization by hepatocellular carcinoma of branches of the superiormesenteric artery[J].AJR，1991，157:1357～1358.

[3]Chamsangave C.Angilgraphic classification of hepatocarterial bollaterals[J].Radiology，1982，114:484.

[4]李繼軍，尚建強(qiáng)，董超，等.肝癌重復(fù)介入治療致靶血管損傷原因分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2003，1（3）:136～139.