李莉

(廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院 廣東深圳 518109)

子宮肌瘤是女性生殖道常見的良性腫瘤,發(fā)生率以40～50歲為高,其生長和發(fā)生與雌激素有關(guān),肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%[1],近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升和超聲技術(shù)的發(fā)展,子宮肌瘤的發(fā)展有年輕化、發(fā)病率增高的趨勢。現(xiàn)對我院2005年1月至2008年1月收治的50例妊娠合并子宮肌瘤的患者的臨床資料進(jìn)行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例均為我院收治的妊娠合并子宮肌瘤患者;年齡23～40歲,平均29.5歲;其中初產(chǎn)婦43例,經(jīng)產(chǎn)婦7例;入院時孕周≥37周39例,<37周11例;其中肌壁間肌瘤28例,漿膜下肌瘤17例,黏膜下肌瘤5例;肌瘤直徑0.8～13cm。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均采用硬膜外麻醉,其中經(jīng)陰道分娩16例,若肌瘤均＜5cm且不影響產(chǎn)程,肌瘤未作處理,均采用保守治療;剖宮產(chǎn)34例,其中30例同時行肌瘤剔除術(shù),用0#絲線采用間斷縫合的方式進(jìn)行縫合,注意不留死腔。對于術(shù)中出血較多的患者,立即采用宮縮劑并按患者的實際情況適當(dāng)給與輸血。術(shù)后所有患者均按照藥敏實驗應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防術(shù)后感染。本組患者出血量為135.8～210.4mL,平均180.5mL,手術(shù)時間為33.1～64.5min,平均55.0min。均恢復(fù)順利,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)后復(fù)查,患者子宮收縮良好,部分子宮肌瘤切除者,殘余肌瘤大小無明顯變化。新生兒經(jīng)搶救均存活。

2 討論

子宮肌瘤是當(dāng)今社會女性生殖器常見的良性腫瘤,發(fā)生率逐年上升,它的發(fā)生與雌激素水平有很大關(guān)系,肌瘤的位置可位于子宮的各個部位。由于妊娠期婦女的雌激素水平升高,可促進(jìn)肌瘤生長,再加上隨著妊娠胚胎生長發(fā)育成胎兒時,孕婦機體負(fù)擔(dān)加重,容易出現(xiàn)一些癥狀,但是這些臨床癥狀并不明顯,到醫(yī)院就診時才發(fā)現(xiàn)有肌瘤的存在[2]。

妊娠合并子宮肌瘤患者在初期、中期和晚期通常都無明顯的臨床癥狀,同時由于妊娠期間子宮肌瘤可以增大、變軟、變平,這些都會影響臨床醫(yī)生的觸診及判斷,給臨床診斷帶來了一定的難度。隨著超聲技術(shù)的普及和超聲設(shè)備的不斷更新,常規(guī)的超聲檢查,既可了解胎兒的骨骼、四肢、內(nèi)臟有無畸形等情況,還可觀察到子宮及附件的相關(guān)情況。但是超聲診斷本病也存在一定的缺陷,如有的肌瘤直徑較小,超聲所見子宮包塊無完整包膜。而且妊娠晚期由于子宮增大和胎兒及其附屬物增多,以上這些原因都往往容易造成漏診。

肌瘤對妊娠的影響主要取決于肌瘤的類型、大小、數(shù)量及生長部位。黏膜下或肌壁間肌瘤單個較大或多發(fā)性,常使子宮發(fā)育不良或?qū)m腔被擠壓變形,孕產(chǎn)物隨孕期增長直接導(dǎo)致宮腔壓力大,會促發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。多發(fā)性子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易導(dǎo)致患者產(chǎn)后出血。另外肌瘤可引起子宮復(fù)舊不良,惡露引流不暢、不絕,宮內(nèi)感染,晚期子宮出血,產(chǎn)程延長,宮縮乏力及產(chǎn)后出血量增多等。

由此可見,妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠范疇,在進(jìn)行定期產(chǎn)前孕檢時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者肌瘤的生長情況。其處理方法則須根據(jù)妊娠月份、肌瘤類型、大小、部位,臨床癥狀及患者的實際情況如有無子女等來決定。筆者認(rèn)為,在妊娠早期,原則上不作剔除術(shù),可根據(jù)具體情況予以保守治療并嚴(yán)密觀察,除非漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)或肌瘤紅色變產(chǎn)生腹膜刺激癥狀,經(jīng)保守治療無效者方考慮肌瘤核剔除術(shù)。在妊娠中、晚期,一般對于肌瘤直徑小于6cm,無癥狀者定期產(chǎn)前孕檢及超聲觀察肌瘤情況,同樣不必特殊處理。如患者的肌瘤不大,且估計人流出血不多,同時患者主動提出終止妊娠的要求時,可選擇作人工流產(chǎn)。如遇到肌瘤較大或停經(jīng)月份較長且估計人工流產(chǎn)時流血多者,在患者知情并同意的情況下,行子宮切除術(shù)。但是對于有嚴(yán)重并發(fā)癥或部位特殊血運豐富,術(shù)后不清難以操作者,可暫緩行肌瘤挖除術(shù)。

對于剖宮產(chǎn)同時施行肌瘤剔除術(shù),不同的學(xué)者有著不同的意見,但近年來的研究顯示,若剖宮產(chǎn)時不切除肌瘤,近期將影響子宮的收縮及縮復(fù),會增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染的機會;遠(yuǎn)期則因肌瘤的生長、出血、腹痛等癥狀加重,增加育齡婦女再次手術(shù)機會。通過本次研究,筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握肌瘤剔除的適應(yīng)癥,做好充分的預(yù)防措施,實行該手術(shù)還是安全可行的。但需要注意的是,手術(shù)的同時應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,并注意宮縮及產(chǎn)后由于宮縮乏力所致的胎盤殘留及產(chǎn)后出血,作好緊急子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:272.

[2]寧婭.68例妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2008,7(6):89～90.