曹玉舉 婁伯恩 李娜 婁玉鈐

(河南風(fēng)濕病醫(yī)院；河南風(fēng)濕病研究所 河南 鄭州 450045)

運(yùn)動(dòng)處方是康復(fù)醫(yī)師根據(jù)病人的病情、運(yùn)動(dòng)目的,用處方的形式制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率及注意事項(xiàng),指導(dǎo)病人有目的、有計(jì)劃、科學(xué)地鍛煉的一種方法,以達(dá)到治療作用。風(fēng)濕病是由不同病因(已知的或未知的)引起的涉及到運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(骨、關(guān)節(jié)、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)、血管等)的表現(xiàn)為慢性疼痛和(或)有腫脹、畸形、功能障礙、感覺(jué)異常等的一大類疾病。臨床上有反復(fù)發(fā)作性、漸進(jìn)性等特點(diǎn)。目前,許多風(fēng)濕病尚無(wú)根治方法。但是,近幾年非藥物、藥物綜合治療,不斷地得到人們的重視,特別是運(yùn)動(dòng)康復(fù)以其在改善功能、緩解疼痛、預(yù)防畸形、增強(qiáng)體質(zhì)、樹(shù)立信心、減輕抑郁焦慮等方面突出的療效,及其使用方便、宜行、經(jīng)濟(jì)、病人參與等特點(diǎn),被人們廣泛地認(rèn)同并采納,使其在風(fēng)濕病治療中的作用不斷地加強(qiáng)。

1 運(yùn)動(dòng)處方制定原則

1.1 個(gè)體化

對(duì)于每位具體病人的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)依據(jù)病種、病期、病情活動(dòng)情況、病人的性別、年齡、體質(zhì)等而定,而不能千篇一律,病情的輕、重不同,緩、急各異;病人的體質(zhì)有強(qiáng)弱之別;年齡上有老、少之差等因素決定著醫(yī)生的治療不能搞統(tǒng)一處方。當(dāng)然,這并不是否定一般規(guī)律,而是在一般規(guī)律的原則指導(dǎo)下,根據(jù)病人的具體情況制訂出適合該病人的運(yùn)動(dòng)處方。

1.2 動(dòng)與靜結(jié)合

風(fēng)濕病患者病情不穩(wěn)定期,若活動(dòng)過(guò)度會(huì)消耗體能,使機(jī)體抵抗力下降,不利疾病恢復(fù),同時(shí)會(huì)加重關(guān)節(jié)的負(fù)荷,摩擦過(guò)度,不利于關(guān)節(jié)炎癥的控制,甚則使關(guān)節(jié)炎癥加劇,如果不活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松等,直接影響風(fēng)濕病的康復(fù)?；顒?dòng)過(guò)度或不注意活動(dòng)都是不正確的。目前,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在治療過(guò)程中還存在過(guò)度強(qiáng)調(diào)制動(dòng)的傾向,結(jié)果當(dāng)病情穩(wěn)定之后多留有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。其實(shí)即使在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期,關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí),每日主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)幾次病變關(guān)節(jié),不但不會(huì)明顯加重關(guān)節(jié)炎癥,反而在病情穩(wěn)定后,能保持更多的關(guān)節(jié)功能。另外一種常見(jiàn)風(fēng)濕?。汗顷P(guān)節(jié)炎,還存在過(guò)度活動(dòng)的傾向。該類病人多有靜止后關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)后僵硬明顯減輕的現(xiàn)象,使病人自認(rèn)為多活動(dòng)有好處。本病的實(shí)質(zhì)是關(guān)節(jié)軟骨退變,晨練過(guò)度并不適當(dāng)?shù)呐まD(zhuǎn)關(guān)節(jié),或過(guò)度使用關(guān)節(jié)會(huì)使殘存的關(guān)節(jié)軟骨受損,關(guān)節(jié)間隙越來(lái)越窄。在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)要處理好”動(dòng)”與“靜”的關(guān)系,指導(dǎo)病人“正確使用關(guān)節(jié)”,“合理使用關(guān)節(jié)”,制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方。

表1 最大的吸氧量表(%)

表2 Borg法運(yùn)動(dòng)自覺(jué)負(fù)荷量表

1.3 針對(duì)性強(qiáng),分階段解決問(wèn)題

運(yùn)動(dòng)處方制定時(shí)要針對(duì)性強(qiáng),對(duì)于復(fù)雜問(wèn)題要分階段解決,如一個(gè)已有部分功能障礙的風(fēng)濕病患者,病情仍處于活動(dòng)期,表現(xiàn)為疼痛、疲乏、食欲下降、低熱、血沉增快等,若要改善功能,必須加大運(yùn)動(dòng)量。但是,這樣不但不利于穩(wěn)定病情,反而會(huì)加重病情活動(dòng);若要不運(yùn)動(dòng)就會(huì)導(dǎo)致功能障礙加重,這時(shí)候制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)首先是維持現(xiàn)有功能,減少活動(dòng)量,注意休息,加強(qiáng)內(nèi)科治療,以控制病情活動(dòng)為主,此時(shí)的活動(dòng)量控制在既能保持現(xiàn)有功能,又不至于加重病情活動(dòng)為度。當(dāng)病情穩(wěn)定后,進(jìn)行第二階段,制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)加大改善功能的力度,增加活動(dòng)量,以既能改善功能,又不加重病情活動(dòng)為度。以此循序漸進(jìn),分階段解決問(wèn)題。

1.4 穩(wěn)定期的病人可以選擇部分有氧運(yùn)動(dòng)為主的鍛煉

病情穩(wěn)定的患者可以選擇有氧運(yùn)動(dòng)為主鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),如散步、太極拳、游泳等,配合局部運(yùn)動(dòng)改善功能,不適合無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)并不是身體的某一部分的運(yùn)動(dòng),而是指全身肌肉間歇活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。全身運(yùn)動(dòng)需要大量的氧,一部分的氧在運(yùn)動(dòng)中通過(guò)有氧氧化的過(guò)程放出能量而被消耗。剩下的氧通過(guò)氧債的形式,在運(yùn)動(dòng)后攝取氧來(lái)償還運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后身體還沒(méi)有恢復(fù)到安靜時(shí)所欠下的氧量。這部分的氧叫做運(yùn)動(dòng)后過(guò)量氧耗量。因此,這個(gè)過(guò)程主要是無(wú)氧過(guò)程。運(yùn)動(dòng)中的攝氧量和運(yùn)動(dòng)后的氧債的比例,由運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間來(lái)決定。比如快速的短跑運(yùn)動(dòng),最大限度的發(fā)揮全身的肌肉運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)的能量絕大部分來(lái)源于無(wú)氧的過(guò)程?？蛇@種運(yùn)動(dòng)時(shí)間短而不持續(xù),不適合風(fēng)濕病人的運(yùn)動(dòng)。相反,散步、太極拳、游泳等運(yùn)動(dòng),大部分的能量供應(yīng)來(lái)源于有氧過(guò)程。因此能夠長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng),比較適合病情穩(wěn)定的風(fēng)濕病人。

1.5 活動(dòng)期的病人適合局部運(yùn)動(dòng)為主

局部運(yùn)動(dòng)是指使身體的某一部位進(jìn)行運(yùn)動(dòng),能量代謝比較少。因此,不必大量動(dòng)員呼吸循環(huán)機(jī)能。這種運(yùn)動(dòng)能夠反復(fù)鍛煉,針對(duì)局部關(guān)節(jié)肌肉康復(fù)有利,局部運(yùn)動(dòng)可以分為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng),等張運(yùn)動(dòng)使肌肉反復(fù)進(jìn)行收縮和放松運(yùn)動(dòng),有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的康復(fù),等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是利用肌肉的等長(zhǎng)收縮進(jìn)行的肌肉練習(xí),由于等長(zhǎng)練習(xí)不引起關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)又叫靜力練習(xí),有利于肌力的康復(fù)。

1.6 病久體弱的病人應(yīng)低等量或較小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為主、循序漸進(jìn)

風(fēng)濕病由于侵犯運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),以關(guān)節(jié)肌肉的腫痛,功能障礙為主,并且病久體弱,部分病人還會(huì)伴有其它臟器的損害,不適合大量的和劇烈的運(yùn)動(dòng),適宜低等量或較小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為主、少量多次、循序漸進(jìn)的進(jìn)行。中等量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度鍛煉時(shí)要從低等量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸過(guò)渡,并且要密切觀察。目前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度多選用通用的以最大的吸氧量計(jì)算,見(jiàn)表1。

為了便于操作,人們一般用心律指標(biāo)來(lái)控制和衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)一般規(guī)定：鍛煉的最大強(qiáng)度相當(dāng)于最大吸氧量的70%～80%,既相當(dāng)于最高心律的80%～90%;中等強(qiáng)度相當(dāng)于最大吸氧量的50%～60%,既相當(dāng)于最高心律的65%～75%;小強(qiáng)度相當(dāng)于最大吸氧量的40%,既相當(dāng)于最高心律的60%。人體的最高心律是：“220－年齡”。如患者30歲,中等量的運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)時(shí)的脈搏是(220－30)×50%～60%=100～114次/min。從此表看出這種方法比較適合正常人的運(yùn)動(dòng)計(jì)算,由于風(fēng)濕病人的自身特點(diǎn),適合小量多次運(yùn)動(dòng),本人建議運(yùn)用Borg法運(yùn)動(dòng)自覺(jué)負(fù)荷量表測(cè)量運(yùn)動(dòng)量,見(jiàn)表2。或以運(yùn)動(dòng)后不加重疼痛、運(yùn)動(dòng)后疼痛不超2h為宜,主觀感覺(jué)以無(wú)持續(xù)疲勞感和其他不適為宜。

1.7 及時(shí)調(diào)整

病人對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的反應(yīng)如何,存在著個(gè)體的差異,而且是不容易預(yù)見(jiàn)的。對(duì)于某些容易出現(xiàn)反應(yīng)的病人,如高齡、體質(zhì)十分虛弱者,或者是病情處于高度活動(dòng)期的病人,宜從較小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始,然后再逐步增加量,每次的運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行時(shí)間不宜太長(zhǎng),并且訂出具體的嚴(yán)密觀察的項(xiàng)目和指標(biāo),或用Borg法運(yùn)動(dòng)自覺(jué)負(fù)荷量表進(jìn)行觀察,以便隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

2 運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容應(yīng)該包括以下幾方面的內(nèi)容

2.1 一般情況

姓名、性別、年齡、門診(住院)號(hào)、病種、日期。

2.2 運(yùn)動(dòng)目的

改善功能、維持功能、增強(qiáng)肌力、預(yù)防畸形、緩解癥狀、樹(shù)立信心等,然后根據(jù)具體的病情、部位制定具體的目的。如由于病人的抑郁焦慮導(dǎo)致病人喪失治病信心,運(yùn)動(dòng)目的是改善抑郁焦慮;右肩功能受限的運(yùn)動(dòng)目的是改善右肩功能。

2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

由于風(fēng)濕病人病久體弱,且多是侵犯運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜從低等量或較小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始,根據(jù)運(yùn)動(dòng)效果及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

2.4 運(yùn)動(dòng)方法

包括運(yùn)動(dòng)方法、時(shí)間、頻度,根據(jù)具體的運(yùn)動(dòng)目的制定具體的運(yùn)動(dòng)方法,如運(yùn)動(dòng)目的是改善抑郁焦慮,運(yùn)動(dòng)方法可選用散步30min,每天2次、太極拳30min,每天2次等,運(yùn)動(dòng)目的是改善右肩功能,運(yùn)動(dòng)方法可選用蝎子爬墻法10min,每天3次、梳頭法10min,每天3次等。

2.5 注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)量從小量開(kāi)始,少量多次,循序漸進(jìn)的進(jìn)行,逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻度;運(yùn)動(dòng)時(shí)不要出汗太多,汗后注意不要受風(fēng)、受寒;運(yùn)動(dòng)期間多喝水、多食水果蔬菜;運(yùn)動(dòng)后體溫升高,關(guān)節(jié)腫痛加重持續(xù)超過(guò)兩個(gè)小時(shí)或休息后疼痛不能緩解,出現(xiàn)持續(xù)的疲勞感,或出現(xiàn)其他臟器不適說(shuō)明活動(dòng)量過(guò)大,需要醫(yī)生立即調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。維持正確的姿勢(shì)和體位,低枕平臥硬板床休息,避免長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位。

2.6 執(zhí)行天數(shù)

最初的運(yùn)動(dòng)處方和活動(dòng)期病人運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),最好不要超過(guò)1周,并且在這1周內(nèi)可以及時(shí)調(diào)整。病情穩(wěn)定的患者執(zhí)行時(shí)間可以逐漸增加。

2.7 醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名、病友簽名

首先有醫(yī)生制定運(yùn)動(dòng)處方簽名,交護(hù)士處理并簽名,護(hù)士交病友運(yùn)動(dòng)處方并負(fù)責(zé)實(shí)施。

3 運(yùn)動(dòng)處方的制定依據(jù)

3.1 病人的一般情況采集

制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)要考慮到病人的年齡、性別、病種來(lái)制定運(yùn)動(dòng)處方。

3.2 病情評(píng)估

根據(jù)疾病的病情分期制定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間、頻度,如在高度活動(dòng)期時(shí),運(yùn)動(dòng)的主要目的是維持功能,每天只需要很少量的活動(dòng)來(lái)保持關(guān)節(jié)現(xiàn)有的功能既能達(dá)到目的;在中度活動(dòng)期以局部鍛煉為主,改善功能而又不至于加重病情,在低度活動(dòng)期和穩(wěn)定期可以增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,盡可能多的發(fā)揮運(yùn)動(dòng)療法的作用內(nèi)容。

3.3 功能評(píng)估

關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、整體功能分級(jí)、日常生活評(píng)定、心理評(píng)定都要作為運(yùn)動(dòng)處方制定的依據(jù)。并且在運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行1個(gè)月后作為療效的評(píng)估項(xiàng)目。

4 運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施

4.1 醫(yī)護(hù)合作

醫(yī)護(hù)要及時(shí)的進(jìn)行溝通,醫(yī)生制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)要采納護(hù)理工作的意見(jiàn)和護(hù)理對(duì)病人心理評(píng)定的結(jié)果,使運(yùn)動(dòng)處方制定的更加科學(xué)合理,護(hù)士執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方時(shí)認(rèn)真的對(duì)病人進(jìn)行示教,讓病人能夠了解運(yùn)動(dòng)處方的目的,熟練掌握運(yùn)動(dòng)方法,并且及時(shí)的向醫(yī)生反映病人治療時(shí)的反應(yīng),以便對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行調(diào)整。

4.2 醫(yī)護(hù)患合作

病人自覺(jué)性、漸進(jìn)性、反復(fù)性、計(jì)劃性的進(jìn)行鍛煉是運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行的關(guān)鍵,也是患者對(duì)醫(yī)生治療依從性的保證,在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)要充分了解病情、征求患者的意見(jiàn),使病友能夠充分理解運(yùn)動(dòng)處方的目的,并且運(yùn)動(dòng)要從易到難,使病人感覺(jué)到效果,以得到病人的最大限度的配合。

4.3 患患合作

病友會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)的建立自己的病友交際圈,醫(yī)生要有意識(shí)的利用這種環(huán)境,使他們互相交流、指導(dǎo)、幫助。也可以在同病房組織沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)、強(qiáng)度適應(yīng)的集體運(yùn)動(dòng),以擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)的心理效應(yīng)。特別是對(duì)有抑郁、焦慮的風(fēng)濕病人更有幫助。

5 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)濕病運(yùn)動(dòng)處方制定時(shí)要對(duì)于每位具體病人的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)依據(jù)病種、病期、病情活動(dòng)情況、病人的性別、年齡、體質(zhì)等而定,要處理好”動(dòng)”與“靜”的關(guān)系,指導(dǎo)病人“正確使用關(guān)節(jié)”,“合理使用關(guān)節(jié)”,制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方。要針對(duì)性強(qiáng),對(duì)于復(fù)雜問(wèn)題要分階段解決,針對(duì)病情的活動(dòng)性來(lái)確定活動(dòng)的強(qiáng)度,并要根據(jù)病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容應(yīng)該包括運(yùn)動(dòng)需要解決的問(wèn)題,運(yùn)動(dòng)方法,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間,及運(yùn)動(dòng)量的自我評(píng)估和注意事項(xiàng),運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施時(shí)要考慮到醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)護(hù)患之間,患者與患者之間的互動(dòng),密切配合,這樣才能使運(yùn)動(dòng)處方收到更好的效果。