汪海涓 李 剛

湖北省孝感市惠民醫(yī)院1手術(shù)室，2外科，湖北 孝感 432000

混合痔的治療方法多種多樣，但最常見最有效最傳統(tǒng)的仍為外剝 (切)內(nèi)扎法，本文就近年來(lái)，我院在混合痔手術(shù)治療中的一些相關(guān)問(wèn)題作如下討論：

1 術(shù)前準(zhǔn)備

混合痔的診斷并不難，充分的思想準(zhǔn)備和常規(guī)檢查在術(shù)前必不可少。首先，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全身和局部檢查，詳細(xì)了解病史，并根據(jù)病情決定是否適宜手術(shù)和選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。并囑病人戒煙酒、忌辛辣飲食。同時(shí)，放松思想、消除顧慮都很必要。常規(guī)檢查則包括三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能，以及心電圖、胸片等。其次根據(jù)病情進(jìn)行分級(jí)休息，病情嚴(yán)重、有嚴(yán)重感染、大出血及重度貧血時(shí)，應(yīng)限制病人下床活動(dòng)，實(shí)行一級(jí)或二級(jí)休息。病情一般，手術(shù)恢復(fù)期即可下床活動(dòng)，但要避免過(guò)度活動(dòng)，第三手術(shù)前的飲食，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)前2天進(jìn)少渣食物或流食，便于控制大便。

2 外痔的切口及組織分離

混合痔外痔部分的組織分離，目的是完善地處理痔核、減輕術(shù)后并發(fā)癥，有利于創(chuàng)面的修復(fù)愈合并保持良好的肛門功能，故其切口要求：①切口形狀應(yīng)以放射狀V形切口為宜，其頂端應(yīng)超出痔核下緣1.0～1.5cm，在切至肛門白線處呈與肛管平行或稍內(nèi)收之切口，至齒線上0.2cm處;②切口寬度應(yīng)視痔核的病理屬性而定，即靜脈曲張性及結(jié)締組織性而異，靜脈曲張性其寬度應(yīng)以減張后組織平復(fù)，引流通暢為度而避免過(guò)寬，結(jié)締組織性外痔其寬度為痔核寬度的2/3為宜，對(duì)環(huán)狀痔，可在兩切口間，將外痔組織橫形切除部分后縫合;③外痔切口地深度，提起V形切開而游離之皮瓣，在皮下淺筋膜處切斷皺皮肌，向肛內(nèi)分離，顯露曲張地靜脈團(tuán)，通過(guò)減張，使痔靜脈團(tuán)塌陷至充盈消失，不暴露內(nèi)外括約肌下緣，以免術(shù)后疼痛及引流不暢，愈合時(shí)間延長(zhǎng)。

3 內(nèi)痔部分結(jié)扎

內(nèi)痔部分的結(jié)扎，應(yīng)以內(nèi)痔殘?bào)w壞死脫落，創(chuàng)面愈合后肛管組織平滑、痔組織無(wú)殘留為度。設(shè)計(jì)結(jié)扎范圍時(shí)，應(yīng)了解內(nèi)痔組織的病理屬性?？蓪?nèi)痔組織分為結(jié)締組織型、腫脹充盈型 (即血管型)和粘膜松弛型。結(jié)締組織型內(nèi)痔應(yīng)在其基底部結(jié)扎;腫脹充盈型應(yīng)以麻醉靜態(tài)下的痔組織范圍為基準(zhǔn);粘膜松弛型之痔核，結(jié)扎范圍在肛管縱軸方向向直腸內(nèi)適當(dāng)延長(zhǎng)，以便術(shù)后有一較長(zhǎng)之縱形瘢痕支持固定直腸粘膜組織，減輕墜脹不適感，提高遠(yuǎn)期療效。

4 術(shù)后傷口包扎的處理

結(jié)扎切除部分痔核殘?bào)w后，可將殘留之痔體組織向肛內(nèi)還納，將肛緣組織向心性復(fù)位，使其盡可能呈輕度閉合狀態(tài)，以恢復(fù)肛周組織的相對(duì)位置。術(shù)后在肛門內(nèi)置一10CM長(zhǎng)的引流管，在該管上分別在不同平面處剪3個(gè)梭形口，肛門外留置4CM，并貼向尾骨方向固定，然后填塞涂有京萬(wàn)紅的凡士林紗布，術(shù)后3天拔管，術(shù)后放置引流管的方法，可使腸道內(nèi)氣體得以順利排除，以減輕腹脹、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。外周以“塔型”紗布用“丁”字膠布加壓包扎。

5 術(shù)后水腫問(wèn)題

對(duì)于手術(shù)后水腫根據(jù)原因處理方法各有不同，我認(rèn)為，產(chǎn)生水腫的原因一般有余下原因：一是局部血液和淋巴回流不順暢，二是痔組織治療不徹底，外痔殘留，三是術(shù)后初次排便、臨廁努掙、排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、切口感染、炎性浸潤(rùn)有關(guān)。局部血液和淋巴回流不順暢多是局麻不當(dāng)或者手術(shù)不當(dāng)引起，如局麻時(shí)過(guò)淺，藥液過(guò)度的集中，引起局部循環(huán)障礙而發(fā)生水腫。如混合痔的處理，只重視了內(nèi)痔的處理，對(duì)外痔切除少，或者沒有處理，或者縫合時(shí)候使肛緣張力增大，或大便干燥而沒有處理，均可導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，引起水腫。故手術(shù)后肛門局部水腫預(yù)防應(yīng)從細(xì)致手術(shù)入手，(1)局麻時(shí)要麻醉括約肌，不能把麻藥注射在皮下。(2)手術(shù)時(shí)外痔部分采用長(zhǎng)的梭形切口，以起到減壓作用;靜脈曲張性混合痔的外痔部分要潛行剝離干凈。(3)患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息，術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。(4)換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染引起水腫。

6 術(shù)后護(hù)理和換藥中無(wú)痛技巧

術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容。疼痛是混合痔術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)的主要反應(yīng)之一，疼痛的輕重與切口的大小、術(shù)中的操作及個(gè)人的耐受力有著密切的關(guān)系。酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，以保證術(shù)后無(wú)痛。術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因?yàn)榭乇銜r(shí)間越長(zhǎng)，越易掙擴(kuò)傷口而出血;排便時(shí)間增長(zhǎng)，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會(huì)增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。換藥時(shí)可在創(chuàng)面噴上地卡因溶液，使表面麻醉，對(duì)創(chuàng)面沖洗消毒，清除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時(shí)應(yīng)從無(wú)創(chuàng)區(qū)進(jìn)，從創(chuàng)面部出，以免刺激損傷創(chuàng)面，引起疼痛。

同時(shí)，中藥熏洗對(duì)混合痔術(shù)后的止痛與創(chuàng)面愈合有著不可輕視的作用。肛緣腫脹所致的疼痛效果特別顯著。方劑中選藥多采用苦參、黃柏、川椒、白先皮、冰片等，臨床效果優(yōu)佳?？捎星鍩?、解毒、活血化瘀、消腫、止痛之功效，坐浴后可涂膚痔清軟膏、馬應(yīng)龍痔膏等。

［1]李雨農(nóng)．中華肛腸病學(xué)［M]．重慶：科技文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990年．

［2]張東銘．大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)［M]．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998年．

［3]安阿玥．肛腸病學(xué)［M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998年．

［4]石建民楚坤實(shí)用肛門直腸疾病學(xué)內(nèi)蒙古科學(xué)技術(shù)出版社2000年．