陳建軍 馮春存 王順軍 熊 鷹

1.昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650236;2.昆明市延安醫(yī)院骨科，云南 昆明 650051

脛骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折，而由于漏診誤診延誤了最佳治療時(shí)期的陳舊性骨折也時(shí)常見(jiàn)到，我科自2004年5月～2009年5月共收治8例此類(lèi)病人。進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，獲得一些經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例，年齡31～56歲，平均38歲;跌傷4例，交通傷3例，重物壓傷1例;術(shù)后到我院就診時(shí)間3.5～9個(gè)月。按Schatzker分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，IV型2例。合并前交叉Ⅲ度損傷1例，Ⅱ度損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ度損傷1例，半月板損傷2例，單純骨折3例。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 本組1例Ⅱ型及1例Ⅲ型患者行保守治療，給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，口服非甾體類(lèi)消炎藥及理療等治療。并認(rèn)真向患者講解病情，建議控制體重，注意休息，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉等。

1.2.2 手術(shù)治療 本組手術(shù)6例，單純骨折者3例行膝正中至脛骨結(jié)節(jié)向外側(cè)弧形切開(kāi)顯露，平臺(tái)下開(kāi)窗撬撥復(fù)位或“翻書(shū)樣”劈開(kāi)骨折外緣，將骨折撬撥復(fù)位，整塊自體髂骨或人工骨填充植骨，1～2枚松質(zhì)骨螺釘貫穿植骨塊必要時(shí)可在外側(cè)上一支持鋼板加以固定，合并半月板及側(cè)副韌帶者損傷2例，給予半月板切除、側(cè)副韌帶修復(fù)，Ⅲ度損傷1例取闊筋膜修復(fù)。1例IV型骨折，X片顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷嚴(yán)重，MRI：前交叉韌帶斷裂。行膝正中切口髕旁?xún)?nèi)側(cè)切口髕骨外翻即可顯露，術(shù)中見(jiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨及半月板退化嚴(yán)重，給予切除半月板并刮除塌陷區(qū)殘余軟骨及硬化骨，大塊自體髂骨植骨并覆蓋筋膜，支撐鋼板，松質(zhì)骨鏍釘貫穿植骨塊牢固固定，取半腱肌重建前交叉韌帶。所有手術(shù)患者均置放負(fù)壓引流管。CPM早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

6例手術(shù)及1例非手術(shù)患者獲得18～37個(gè)月隨訪，平均25個(gè)月。陳舊性脛骨平臺(tái)骨折患者往往已有輕重不同的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，因此我們采用紀(jì)斌平等［1]針對(duì)關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估，內(nèi)容包括行走、蹲起、活動(dòng)度、疼痛、腫脹，0～3分為優(yōu)，4～7分為良，8～11分為可，12～15分為差。治療前差3例，可2例，良2例;治療后可2例，良1例，優(yōu)8例。治療前紀(jì)斌平評(píng)分為69分，治療后為37分。

治療前 治療后病歷行走蹲起活動(dòng)度疼痛腫脹合計(jì)行走蹲起活動(dòng)度疼痛腫脹合計(jì)1 3 3 2 3 1 12 1 1 2 2 1 7 2 2 2 1 2 2 9 1 1 0 1 0 3 3 3 3 2 3 2 13 1 2 2 1 2 8 4 2 2 1 1 2 8 1 1 0 1 0 3 5 1 2 1 2 1 7 0 1 0 1 0 2 6 3 3 2 3 3 14 2 3 2 2 2 11 7(非手術(shù))1 2 1 1 1 6 1 1 0 1 0 3

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床并不少見(jiàn)，一般通過(guò)X片即可明確診斷。然而，一些特殊類(lèi)型的骨折如SchatzkerⅢ型，由于平臺(tái)周邊骨質(zhì)完整而中央凹陷，X片上僅可見(jiàn)平臺(tái)軟骨下方局部高密度影，當(dāng)X片顯影不佳時(shí)，容易出現(xiàn)漏診而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。本組4例即是上述原因所致。因此，當(dāng)膝關(guān)節(jié)損傷患者X片顯示不清而懷疑有骨折時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查以明確診斷。

3.2 陳舊性脛骨平臺(tái)骨折治療前應(yīng)認(rèn)真做好體格檢查，此時(shí)患者急性損傷期已過(guò)，膝關(guān)節(jié)因創(chuàng)傷所致的腫痛等癥狀已緩解，體檢能較準(zhǔn)確的判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)根據(jù)CT、MRI等輔助檢查了解。Bennett等［2]把手術(shù)指針定為關(guān)節(jié)面塌陷或移位大于5mm，軸向不穩(wěn)大于5°。Rasmussen［3]則更注重關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，他把膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)有10°以上的不穩(wěn)作為手術(shù)指針。龐桂根等［4]認(rèn)為平臺(tái)骨折遠(yuǎn)期療效并非完全取決于關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位，下肢力線及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)是兩個(gè)更為重要的因素。在治療陳舊性平臺(tái)骨折時(shí)我們更傾向于Rasmussen的手術(shù)指針，因?yàn)榻?jīng)過(guò)一定的磨合后，患者膝關(guān)節(jié)已建立新的咬合關(guān)系，此時(shí)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就顯得尤為重要，把關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否作為手術(shù)指針較為合適。手術(shù)應(yīng)以重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性為主要目的，同時(shí)盡力恢復(fù)關(guān)節(jié)平面平整和下肢力線。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由骨和韌帶兩方面決定，我們觀察發(fā)現(xiàn)，一旦關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷而未得到復(fù)位，后期均會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，平臺(tái)一側(cè)塌陷5mm以上即可出現(xiàn)6～10°的側(cè)方不穩(wěn)。本組8例中3例是由骨性所致不穩(wěn)，5例為骨和韌帶兩方面引起。因此，對(duì)一部分患者而言，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的同時(shí)也即重建了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，合并有韌帶損傷者，手術(shù)中應(yīng)同時(shí)修復(fù)或重建。

3.3 關(guān)于切口的選擇，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為選擇外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口，或者內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為選擇膝正中再根據(jù)骨折的部位向外側(cè)弧還是內(nèi)側(cè)弧，或內(nèi)外側(cè)同時(shí)弧。這有四個(gè)好處：(1)骨折顯露清楚，同時(shí)可根據(jù)需要隨時(shí)顯露膝關(guān)節(jié)，方便手術(shù)需要。有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶大部分?jǐn)嗔鸭皶r(shí)進(jìn)行了修復(fù)，未重新作其他切口，這也證明了這一切口的方便之處。(2)鋼板離切口較遠(yuǎn)，即使切口不愈合也不會(huì)出現(xiàn)鋼板外露。(3)發(fā)生切口不愈合、骨折感染及皮膚壞死的機(jī)會(huì)較少。(4)脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性極高，而陳舊性骨折幾乎不可避免要發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)置換作為治療骨關(guān)節(jié)炎的重要手段已為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可，而膝關(guān)節(jié)置換大部也是選擇膝正中切口。這就極大的方便了后期治療。

3.4 關(guān)于一些特殊類(lèi)型的骨折如SchatzkerⅢ型，骨折復(fù)位的方法，由于平臺(tái)周邊骨質(zhì)完整而中央凹陷，所以一些學(xué)者采取在皮質(zhì)骨上開(kāi)穿后將骨折撬撥復(fù)位，再植骨固定。筆者認(rèn)為對(duì)新鮮骨折較容易達(dá)到復(fù)位目的，而陳舊性骨折才很難撬撥，也很難達(dá)到復(fù)位要求。筆者第一例就遇到類(lèi)似的問(wèn)題。而在骨折的外緣，用骨鑿鑿開(kāi)“翻書(shū)樣”翻開(kāi)外側(cè)骨塊，顯露中央骨折部位，這樣就很容易將骨折撬撥起來(lái)，再行植骨復(fù)位固定。

3.5 手術(shù)方法基本與新鮮骨折相同，但以下幾點(diǎn)應(yīng)加以注意：(1)術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，攝健側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及下肢全長(zhǎng)片，并畫(huà)出下肢X線外翻角度，行患側(cè)脛骨平臺(tái)CT掃描加三維重建，并在電腦上計(jì)算出外翻角度骨折塌陷的程度。(2)陳舊性脛骨平臺(tái)骨折其骨折線已愈合，僅有關(guān)節(jié)面塌陷，此時(shí)進(jìn)行撬撥復(fù)位時(shí)要輕柔，否則很容易造成關(guān)節(jié)面新的損傷。(3)植骨我們主張以整塊自體髂骨或人工骨植于缺損處間隙部分再植入碎骨塊，這樣可使復(fù)位后的關(guān)節(jié)面獲得較強(qiáng)的支撐，防止術(shù)后高度丟失。(4)對(duì)于塌陷嚴(yán)重且范圍較大而無(wú)法進(jìn)行撬撥復(fù)位者，可將塌陷區(qū)殘余的關(guān)節(jié)軟骨及硬化骨鏟除致松質(zhì)骨，大塊自體髂骨植于其上，周邊空隙用碎骨塊填充平整，再在其上面覆蓋筋膜并用絲線固定。本組1例即選擇了此方法 (圖1－2)，獲得良好效果。(5)手術(shù)中應(yīng)有C臂監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整復(fù)位，糾正力線，以期盡量達(dá)到解剖復(fù)位。

3.6 術(shù)后早期功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直發(fā)生。動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)股四頭肌對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起了重要作用［5]。因此我們主張術(shù)后即行股四頭肌收縮鍛煉，3～7天手術(shù)創(chuàng)傷急性期過(guò)后行CPM功能鍛煉，10～12周開(kāi)始逐漸負(fù)重鍛煉。

膝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及正常力線是治療脛骨平臺(tái)骨折的目的。陳舊性脛骨平臺(tái)骨折的后期治療只是對(duì)早期漏診，誤診或延誤治療的補(bǔ)救。但療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如早期及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，所以我們主張脛骨平臺(tái)骨折還是應(yīng)當(dāng)早期診斷，早期治療。對(duì)X平片不清者應(yīng)當(dāng)及時(shí)行CT或MRI檢查。對(duì)早期治療不理解或不配合者應(yīng)當(dāng)把厲害關(guān)系說(shuō)清以期配合治療，避免后遺癥的發(fā)生。

男性，42歲，右脛骨平臺(tái)骨折后三月。

［1]紀(jì)斌平．膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估的歷史與現(xiàn)狀［J]．中華骨科雜志，2004，24：244－247．

［2]BennettWF，Browner B．Tibial plateau fractures：a study of associated soft tissue injury JOrthop Trauma，1994，8：183．

［3]Rasmussen PS．Tbial condylar fracture：Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment．JBone Joint Surg(Am)，1973，55：1331．

［4]龐桂根，王宏川，忻大明，等．閉合復(fù)位有限固定治療脛骨平臺(tái)骨折［J]．中華骨科雜志，2003，23：723－727．

［5]林博文，黎偉凡，肖德明，等．復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療［J]．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16：98－99．

［6]章偉，曾炳芳，等．經(jīng)關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折非手術(shù)和手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估［J]．上海醫(yī)學(xué)，2003，7：158－160．