龔俞函 張正榮 楊 紅 張 翠 白紅偉

云南省普洱市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 普洱 665000

中心靜脈置管成為血液透析臨時(shí)性血管通路的首選，近年廣泛應(yīng)用。我科自2004年至今中心靜脈置管行液血透析530例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組520例，其中男270例，女250例，年齡16～82歲，年均64歲，其中慢性腎衰竭356例，急性腎衰竭114例，中毒50例，頸內(nèi)靜脈置管280例，(右260例，左20例)股靜脈置管180例，(右165例、左15例)，右鎖骨下靜脈置管60例。

1.2 導(dǎo)管置管和使用方法

1.2.1 選用艾貝爾雙腔管 (南海百合醫(yī)療科技有限公司)和益心達(dá)。

1.2.2 使用方法 每次血液凈化治療前局部碘伏消毒并更換敷科，血液凈化治療結(jié)束后，用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管腔內(nèi)殘血后，肝素鹽水 (5000u/ml)按導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的管腔容量封管。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥及處理。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間1周－8個(gè)月，平均1.5個(gè)月。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間1周－6個(gè)月，平均5個(gè)月;鎖骨下靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間1周－8個(gè)月，平均1.5個(gè)月;股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間1周－5個(gè)月，平均4周。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及處理 包括急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，詳見(jiàn)表1。

表1 中心靜脈置管的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥主要有誤穿動(dòng)脈 (2.88%)、皮下血腫(1.92%)、滲血 (1.92%)，均予壓迫止血或局部縫扎止血無(wú)效者，拔管后繼續(xù)壓迫。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)感染 (11.53%)和導(dǎo)管血流不足 (7.3%)。導(dǎo)管相關(guān)感染以股靜脈發(fā)生率最高，全部患者拔出導(dǎo)管及全身抗感染治療后痊愈。導(dǎo)管血流不足原因有導(dǎo)管貼壁、打折或?qū)Ч芩ㄈ?0例調(diào)整導(dǎo)管位置后獲得足夠血流;20例管栓塞 (3.85%)者全部為動(dòng)脈端堵塞，以濃度為5000－10000u/m l尿激酶溶栓，成功14例，余6例采用導(dǎo)管靜脈端－外周靜脈建立血液透析血管通路。

導(dǎo)管脫落 (1.92%)予及時(shí)包扎止血，未出現(xiàn)大出血，其中1例鎖骨下靜脈導(dǎo)管斷裂脫入上腔靜脈內(nèi)，心內(nèi)介入抓捕導(dǎo)管術(shù)取出導(dǎo)管，深靜脈血栓 (1.15%)以股靜脈發(fā)生率高，予拔管后，轉(zhuǎn)血管外科溶栓治療成功。

3 討論

中心靜脈置管部位有頸骨靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內(nèi)靜脈淺表，容易定位穿刺，保留時(shí)間長(zhǎng)，感染，流量不足，深靜脈血栓的發(fā)生率相對(duì)較低;鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)要求較高，可獲得較好的血流，可能發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥如血?dú)庑兀ê酮M窄發(fā)生率高;股靜脈容易插管，并發(fā)癥少而且輕，留量時(shí)間長(zhǎng)，感染發(fā)生率高，血栓發(fā)生率和不暢率較高［1]。本組研究示頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈和股靜脈。實(shí)踐表明即使伴心衰，肺水腫不能平臥的患者，采取半臥位或坐位，該部位量管也能獲得成功［2]。筆者認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管為首選穿刺點(diǎn);對(duì)于危重患者，急性腎衰竭，藥物中毒及頸內(nèi)穿刺失敗者可行股靜脈置管;鎖骨下靜脈置管自2006年后很少采用。

本組示誤穿動(dòng)脈、皮下血腫、滲血發(fā)生率低，熟練的操作技術(shù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是減少前述并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，一旦誤穿動(dòng)脈，立即拔出穿刺針，按壓20～30分鐘，無(wú)血腫可繼續(xù)穿刺，如血腫形成，則更換穿刺點(diǎn);置管過(guò)程中，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，皮下組織前盡可能不用刀片切開(kāi)皮膚，皮下組織，擴(kuò)張器擴(kuò)張深度要適中，可減少局部滲血發(fā)生，穿刺發(fā)生滲血，予局部縫扎止血、加壓、冷敷，術(shù)后需行血液凈化治療者盡量少用和不同抗凝劑或用等劑量的魚精蛋白中和肝素。

導(dǎo)管感染是置管最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是被迫拔除導(dǎo)管的主要原因［3]。本組感染發(fā)生率11.53%，高于文獻(xiàn)［4]報(bào)道，股靜脈的發(fā)生率最高，與腹股溝及會(huì)陰部潮濕易受尿糞污染有關(guān)。本組感染患者拔管同時(shí)留血培養(yǎng)及管尖培養(yǎng)，初為經(jīng)驗(yàn)用藥后據(jù)藥敏調(diào)整，對(duì)于發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨時(shí)性血透導(dǎo)管的處理，KDOQI工作組的建議非常明確：出口、隧道或全身性感染需要拔出導(dǎo)管。其預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，縮短留置導(dǎo)管時(shí)間，尤其是股靜脈。

導(dǎo)管血流量不足也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，包括導(dǎo)管貼壁，打折和導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，處理上應(yīng)首先了解導(dǎo)管是否打折，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管“貼壁”;導(dǎo)管內(nèi)血栓形成也是流量不足的另一原因，本組發(fā)生率3.85%，與封管及使用導(dǎo)管間隔有關(guān)，若管腔內(nèi)已有血栓形成，按照5000～10000u/ml尿激酶溶栓，若兩次血液凈化治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)(＞72h) 建議重復(fù)封管1次［5]。

導(dǎo)管脫落發(fā)生率較低，均無(wú)大出血，其中1例右鎖骨下靜脈置管因?qū)Ч軘嗔衙撊肷锨混o脈，心內(nèi)科介入抓捕取出導(dǎo)管。預(yù)防需每次換藥時(shí)必須觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開(kāi)或脫落，檢查導(dǎo)管有無(wú)破損，有則應(yīng)立即縫線、固定，更換破損導(dǎo)管，盡可能縮短留置時(shí)間。

深靜脈血栓形成發(fā)生率1.15%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［4]。頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率最低，原因是頸內(nèi)靜脈走行途徑直，血流方向與重力方向一致;股靜脈血栓發(fā)生率最高，與患者凝血亢進(jìn)及長(zhǎng)期臥床相關(guān)，本組患者予拔管后溶栓治療成功。

總之，中心靜脈置管行血液透析是較理想的臨時(shí)性血管通路，頸內(nèi)靜脈置管為首選;其并發(fā)癥是可以預(yù)防和治療的。

［1]王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)［M]．第二版．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：105．

［2]季大璽．中心靜脈留置導(dǎo)管與血液凈化血管通路［J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11：347～348．

［3]Kite P，Dobbins BM，Wilox MH，elal．Rapid diagnosis of central venous catheter related blood stream infection without catheter removel ［J]．lancet，1999，354(9189)：1504－1507．

［4]卞維靜，付芳婷，張凌，等．477例患者血液透析中留置中心靜脈導(dǎo)管的臨床分析［J]．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2000，14：84．

［5]劉志康．深靜脈置管建立血液透析通路178例臨床分析［J]．四川醫(yī)學(xué)，2009，30(5)：681．