張利群 王玉珍

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科（215006）

胰腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。外科治療是目前惟一對(duì)胰腺癌有治愈可能的治療措施[1]。胰十二指腸切除術(shù)（whipple手術(shù)）是治療胰頭癌、壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下的癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等的主要手術(shù)方式之一，是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上端、膽囊和膽總管，同時(shí)清除相關(guān)淋巴結(jié)，再行肝總管、胰、胃與空腸重建消化道[2]。此類手術(shù)后并發(fā)癥多，其并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均為腹部手術(shù)之最[3]。如果護(hù)理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。有效地臨床觀察和護(hù)理可以大大減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。2008年1月至2009年12月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院共行胰十二指腸切除術(shù)50例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者50例，男31例，女19例。年齡45～47歲，平均61.5歲。其中胰頭癌34例，胰體尾癌3例，壺腹部癌10例，十二指腸惡性腫瘤3例。主要臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)梗阻性黃疸29例，上腹不適、疼痛15例，惡心嘔吐6例。術(shù)前合并糖尿病12例。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例，占14%，其中腹腔出血1例，胰瘺4例，腹腔感染1例，輸出段梗阻1例。其中腹腔感染1例未治愈自動(dòng)出院，胰瘺1例死亡，其余5例康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 腹腔出血

由于胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，消化道重建多，凝血障礙，切胰腺組織脆軟不易止血或感染結(jié)扎線脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等因素，均易造成內(nèi)出血[4]。常發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)，變現(xiàn)為腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)鮮血和切口滲血，少量滲血可以自行停止，大量出血需再次手術(shù)止血。本組腹腔出血1例，發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，經(jīng)再手術(shù)止血。護(hù)理措施：①術(shù)前應(yīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良和改善凝血功能。遵醫(yī)囑應(yīng)用維生素K1以改善凝血機(jī)制。②監(jiān)測(cè)生命體征變化。術(shù)后予多功能心電監(jiān)護(hù)，每30～60min觀察脈搏、呼吸、血壓一次并記錄，若在輸液量足夠的情況下，患者出現(xiàn)煩躁不安或意識(shí)淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸急促、血壓下降和尿少等休克早期表現(xiàn)，提示有出血可能立即報(bào)告醫(yī)生，快速建立靜脈通道兩路，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。③嚴(yán)密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質(zhì)，保持引流通暢，并注意切口敷料有無(wú)滲血。如有異常，及時(shí)查明原因并報(bào)告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.2 胰瘺

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，胰瘺的發(fā)生率較高，常在10%左右，切病死率高達(dá)40%，其主要原因是腸合口因素，以及胰液引流不暢，常發(fā)生在術(shù)后5～10d，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、高熱和腹腔引流量增多，引流液為清亮胰液。查引流液淀粉酶升高，應(yīng)考慮為胰瘺。本組胰瘺發(fā)生事例。護(hù)理措施：①保持引流管通暢，妥善固定引流管，防扭曲、受壓、堵塞或脫落，腹腔雙套管保持有效的沖洗，適合的負(fù)壓吸引。②觀察引流液的性狀、顏色及量，準(zhǔn)確記錄。③為減少胰液的分泌，促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后靜脈持續(xù)滴注施他寧，施他寧6mg加入生理鹽水50mL微泵24h持續(xù)推注[5]。

2.3 膽瘺

膽瘺發(fā)生率較低，多發(fā)生于術(shù)后5～10d。表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、膽汁性腹膜炎，膽管引流量減少，腹腔引流管內(nèi)含膽汁，腹壁切口溢出膽汁樣液體。本組無(wú)膽瘺發(fā)生。護(hù)理措施：①術(shù)后密切觀察腹部情況，注意有無(wú)腹膜刺激癥。一旦發(fā)生膽汁性腹膜炎及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早處理。②保持膽管引流通暢，注意觀察引流液的性狀、顏色及量，同時(shí)要注意保護(hù)切口周圍皮膚，防腐蝕和糜爛。③長(zhǎng)期膽汁丟失將影響脂肪消化吸收，引起營(yíng)養(yǎng)障礙。遵醫(yī)囑給予全身支持治療，補(bǔ)充熱量及維生素。

2.4 上消化道出血

有胃腸吻合口出血和應(yīng)激性潰瘍出血。表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便，胃管內(nèi)引流出血腥液體。本組無(wú)發(fā)生上消化道出血。護(hù)理措施：①保持胃管引流通暢，注意觀察胃液的性狀、顏色和量。②嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征的變化，觀察患者大便顏色，定期做大便潛血試驗(yàn)。③遵醫(yī)囑給予止血藥奧美拉唑、高舒達(dá)等抑制胃酸分泌。

2.5 腹腔感染

腹腔感染時(shí)胰十二指腸切除時(shí)候死亡的主要原因，發(fā)生率可達(dá)10%。表現(xiàn)為患者腹腔引流管內(nèi)引流出膿性液體、高熱、復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞高。本組發(fā)生腹腔感染1例。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑持續(xù)腹腔雙套管沖洗，沖洗液可用生理鹽水，以維持40～60滴/分鐘為宜。②取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以便針對(duì)性地使用抗生素。③做好高熱的護(hù)理，經(jīng)常翻身拍背，預(yù)防肺部感染。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，在禁食期間給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)或空腸造瘺管內(nèi)給予要素營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，增加機(jī)體抵抗力。

2.6 輸出段梗阻

因胰十二指腸切除時(shí)候消化道重建，易引起消化功能障礙，輸出段梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁。發(fā)生在術(shù)后7～10d，進(jìn)食食物以后。本組發(fā)生輸出段梗阻1例。護(hù)理措施：①保持胃腸解壓通暢，觀察胃液的色、質(zhì)、量并記錄。②監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，給予補(bǔ)充電解質(zhì)，保持水電平衡。③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做好腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。

3 小 結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科較復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率高。術(shù)后嚴(yán)密觀察，細(xì)致護(hù)理，可使并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早處理，可提高手術(shù)成功率，降低病死率。

[1] 田艷滔.前瞻性評(píng)估胰腺癌可切除性研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2004(2):182.

[2] 吳在得,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人們衛(wèi)生出版社,2003:610.

[3] 張英麗,騰麗霞.老年患者胰頭十二指腸切除的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(1):21-22.

[4] 姜秀蘭.胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1996,12(11):507.

[5] 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000.410.