吳文霄 鄒立君 周傳廣 王迅

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧大連 116033)

腦干出血屬急危重癥,治療難度大,預(yù)后差,死亡率高。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院已行CT導(dǎo)引下立體定向技術(shù)治療腦干出血,效果較好,但該技術(shù)需要有特殊的條件和設(shè)備,且還存在非直視下穿刺,易損傷某些重要結(jié)構(gòu),清除血腫不徹底及止血困難等問(wèn)題。隨著手術(shù)器械和設(shè)備的不斷更新、手術(shù)技術(shù)的日益成熟,開(kāi)顱顯微手術(shù)治療腦干出血的可靠性和成功率均有長(zhǎng)足進(jìn)步。我院于2006～2009年間收治的6例大面積腦干出血,均采取急診顯微手術(shù)治療,效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例,男5例,女1例,年齡31～65歲。既往均有高血壓病史,其中2例有腦出血病史。本組病例均為突然發(fā)病,頭痛、嘔吐、肢體癱,進(jìn)展迅速,意識(shí)障礙不斷加深。臨床表現(xiàn)：雙瞳孔細(xì)小、眼球固定、去腦強(qiáng)直、呼吸急迫等。頭CT掃描示：腦干水平片狀高密度影,6例血腫主體均位于橋腦,面積較大,其中5例破入四腦室,2例偏向左側(cè)并向橋腦小腦臂侵犯,2例血腫波及中腦。血腫量均在10m L左右。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間均在6h內(nèi)。

1.2 手術(shù)方式及治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)CT掃描血腫主體位置決定手術(shù)入路,選擇切口。4例取后顱凹正中切口,盡可能切開(kāi)小腦蚓部,清除四腦室血腫,注意不可損傷四腦室底部,以小號(hào)吸引器清除腦干血腫,血腫清除后,血腫腔仍有少量滲血,以小腦棉壓迫后,反復(fù)沖洗即可止血,活動(dòng)性出血點(diǎn)可用雙極電凝弱電流燒灼,但避免燒灼腦干。2例血腫偏向左側(cè)并向橋小腦臂侵犯,取左側(cè)經(jīng)橋小腦角枕下乙狀竇后入路,顯微鏡下見(jiàn)橋腦外側(cè)隆起,未見(jiàn)著色,切開(kāi)橋腦臂少許,向橋腦方向探查,即找到血腫,予以清除,盡量避免直接吸引腦組織,血腫清除后見(jiàn)橋腦側(cè)方的隆起塌陷。全組病例均于腦干切口附近留置硅膠管引流,行腦室持續(xù)外引流后為術(shù)畢,均早期行氣管切開(kāi),應(yīng)用抗炎、抗自由基、止血、脫水、抗血管痙攣及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

2 結(jié)果

全組6例術(shù)后均行呼吸機(jī)輔助呼吸,其中1例于術(shù)后10d時(shí),家屬放棄治療導(dǎo)致死亡。余5例均在術(shù)后2周內(nèi)自主呼吸逐漸平穩(wěn),于30d內(nèi)意識(shí)逐漸恢復(fù),問(wèn)話能答,但因Ⅴ、Ⅶ神經(jīng)損害而吐字不清,隨訪6個(gè)月以上,5例病人均生存良好,但遺留Ⅴ、Ⅶ神經(jīng)損害和不同程度偏癱。

3 討論

腦干出血是極為嚴(yán)重的腦出血,其發(fā)病率占所有顱內(nèi)血腫7%～16%。腦干出血因部位特殊、發(fā)病急,由于腦出血早期最初幾小時(shí)血腫呈急性膨脹增大,血腫內(nèi)的壓力急劇增高,并超過(guò)顱內(nèi)壓力,使得周?chē)X組織受擠壓性損傷,而產(chǎn)生急性腦水腫。出血量多于5m L的腦干出血病人,75%～80%在幾小時(shí)至幾十小時(shí)內(nèi)死亡。早期采取積極緊急搶救措施,及早迅速解除這種壓力,顯得尤為重要。否則隨著時(shí)間的延長(zhǎng),由于血腫及其分解物的產(chǎn)生,導(dǎo)致鄰近腦組織的壞死,則對(duì)腦干的損害將是不可逆性,并很快引生物中樞神經(jīng)功能衰竭。本組病例均在發(fā)病6h內(nèi)急診手術(shù),效果滿意?？梢?jiàn),腦干出血,急診手術(shù)探查血腫清除仍有積極搶救價(jià)值,根據(jù)本組病例總結(jié)以下看法：(1)病例選擇,年齡在70歲以下;既往無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能損害者;對(duì)于血腫在5m L以下神志清醒?？杀Ｊ赜^察。(2)手術(shù)切口選擇,根據(jù)CT掃描,對(duì)于血腫主體居中,破入四腦室者多采用后顱凹正中入路;而偏于一側(cè)多采用枕下乙狀竇后入路。(3)手術(shù)中注意不要損傷四腦室底,準(zhǔn)確定位腦干切開(kāi)區(qū),盡可能不要損傷腦干表面小動(dòng)脈,否則只能加重腦干缺血。(4)血腫腔不宜大量使用雙極電凝灼燒,應(yīng)多以腦棉壓迫鹽水反復(fù)沖洗止血為主。(5)術(shù)后考慮到腦脊液循環(huán)障礙,應(yīng)置腦室體外持續(xù)引流,必要時(shí)行腰大池持續(xù)閉式引流,加速血性腦脊液的排除吸收。

以前受傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)技術(shù)及器械的限制,腦干出血死亡率居高不下,以致在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),被認(rèn)為是絕癥而放棄治療,而通過(guò)本組病例的分析,隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高和發(fā)展,急診開(kāi)顱手術(shù)對(duì)搶救大面積腦干出血病人不失為一種行之有效的方法。

[1]李齡.張光璞.自發(fā)性腦干血腫的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(3):269.

[2]Fasano VA,U rciuoli R,Ponzio RM,et al.The effects of new technologies on the surgical management of brain stem tumors[J].Surgi Neuro,1986,25(3):219.

[3]劉宗惠,李士月,田增民,等.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1994,10(2):159.

[4]魏向東.丘腦出血80例臨床與CT分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1997,26(1):29.