高亞林

(河南省許昌市中心醫(yī)院眼科 河南 許昌 461000)

對于嚴重的角膜潰瘍,藥物難以控制,常常造成角膜嚴重破壞,甚至角膜穿孔,既往多采用角膜移植術(shù)進行治療,由于角膜材料來源困難,手術(shù)條件要求高,中小醫(yī)院難以開展,患者無法得到及時的治療,另外,術(shù)后排斥反應(yīng)等并發(fā)癥影響治療效果。我院自2005年以來,采用人新鮮羊膜移植治療各種角膜潰瘍35例,35眼取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006～2008年我院收治各種角膜潰瘍35例(35眼),其中男22例,女13例,年齡14～68歲,平均41歲。潰瘍類型包括細菌性角膜潰瘍19例,真菌性角膜潰瘍8例,病毒性角膜潰瘍6例,化學(xué)燒傷性角膜潰瘍2例,所以病例均經(jīng)常規(guī)藥物治療1個月以上無效,潰瘍進行性加深,或反復(fù)發(fā)作的病例。

1.2 羊膜的制備

采用新鮮健康孕婦剖宮產(chǎn)羊膜組織,孕婦經(jīng)HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒檢驗均陰性。將胎盤組織在無菌條件下,用生理鹽水沖洗干凈,置于含有青霉素5000μ/L、鏈霉素5000μ/L及二性霉素B2.5mg/L的生理鹽水中浸泡10min,將羊膜與絨毛膜純性剝離。將羊膜粗糙面與紙的粗糙面想貼,上皮面相上平鋪于黏貼手術(shù)巾的紙片上。附有羊膜的紙片修剪成5cm×8cm大小,置于含青霉素100000μ/L、鏈霉素100000μ/L的DMEM培養(yǎng)基中,4℃冰箱中保存,12h內(nèi)備用。

1.3 手術(shù)方法

在手術(shù)顯微鏡下進行,根據(jù)潰瘍的類型選擇不同的手術(shù)方式:對角膜潰瘍波及深度<1/2角膜厚度者行單層羊膜移植,波及深度>1/2后彈力層膨突者行多層羊膜移植術(shù),1例化學(xué)燒傷性角膜潰瘍病人行聯(lián)合角膜帶活性角膜緣的板層角膜移植。術(shù)中先行角膜潰瘍病灶清創(chuàng),用刀片刮除角膜上皮及血管翳,徹底清除臨近壞死的球結(jié)膜,小心操作,避免穿孔。充分暴露角鞏膜植床,并用慶大霉素液沖洗創(chuàng)面。鞏膜表面徹底止血后,用等面積上皮面向上的羊膜植片,覆蓋于角鞏膜床上。于角膜緣3、6、9及12時鐘位用10-0尼龍線將羊膜植片縫合固定于淺層角膜上,使緊貼角膜植床,再用10-0尼龍線將羊膜植片邊緣與球結(jié)膜創(chuàng)緣縫合,固定于淺層鞏膜上,包埋線結(jié)。術(shù)后繃帶加壓包扎1～2d,用點必舒滴眼,每2小時1次,2周后抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼,次數(shù)漸減。

表1 手術(shù)前后視力對比

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

35眼中32眼治愈,術(shù)后3～15d炎癥控制,疼痛消失,約3～5周角膜上皮愈合。

2.2 植片情況

未見急性排斥反應(yīng),在愈合過程中,1眼早期羊膜溶解,有8眼在術(shù)后1個月左右逐漸脫落或自溶,但角膜上皮保持穩(wěn)定愈合。

2.3 術(shù)后視力情況

術(shù)后視力提高31眼,不變4眼。術(shù)前視力≤0.05者26眼,術(shù)前視力≥0.05者9眼,術(shù)后視力≥0.05者28眼,術(shù)后≤0.05者7眼。

3 討論

角膜潰瘍是一種主要的致盲和視功能損害的原因。[1]臨床藥物治療效果往往欠佳。自從羊膜被用來治療難治性角膜潰瘍,它在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣。羊膜是人體最厚的基底膜,取材容易,抗原性低,具有抑制新生血管和成纖維細胞生長,促進角膜結(jié)膜上皮細胞生長,維持其表型及提供肖滑的基底膜作用[2],羊膜中含有多種蛋白酶抑制因子,可以抑制角膜潰瘍基質(zhì)中大量炎癥細胞產(chǎn)生的多種蛋白酶,促進成纖維細胞的再生及膠原組織的再構(gòu)建,從而促進角膜潰瘍組織愈合,羊膜本身作為基底膜,含有Ⅳ、Ⅴ型膠原和粘連蛋白能分泌各種細胞生長因子,可以促進上皮細胞分化,增生,增強上皮細胞的粘附性,使結(jié)膜上皮胞分化,增生,使結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜型上皮細胞,從面促進角膜潰瘍組織愈合。Oscar等對神經(jīng)性角膜潰瘍進行羊膜移植后,對其角膜進行組織學(xué)檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)角膜表面愈合上皮化,而且其基底膜修復(fù),周邊上皮增生較快,一般在5～7層,而中央部較慢,一般在2～3層。角膜周邊部Bowman層完全恢復(fù)。這進一步證實,角膜潰瘍進行羊膜移植術(shù)后不僅可促使角膜上皮增生還可以加強基底膜的形成,對促進潰瘍愈合,預(yù)防穿孔的有效的措施之一[3]。

采用新鮮羊膜移植治療角膜潰瘍的優(yōu)點:(1)最大限度清除潰瘍組織,迅速控制潰瘍進展,應(yīng)用羊膜組織重建眼表,促進創(chuàng)口愈合。(2)羊膜易于獲取,而且隨取隨用,很方便。(3)手術(shù)操作簡單,無需特殊條件,中、小醫(yī)院均可開展,可廣泛推廣。(4)由于角膜材料相對缺乏,本手術(shù)可做為一種緊急情況下臨時應(yīng)用。待條件許可后再行角膜移植。

本人在手術(shù)中有以下體會:(1)術(shù)前應(yīng)盡量控制角膜潰瘍炎癥,術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)抗菌素,防止復(fù)發(fā)。(2)術(shù)中將潰瘍壞死組織清除,植床干凈,易于創(chuàng)面愈合。(3)植片平鋪,縫合固定牢固,防止與植床間形成間隙,包扎固定。(4)對潰瘍較深或化學(xué)燒傷嚴重可聯(lián)合干細胞或板層角膜移植。深層潰瘍可多層羊膜移植,本組有3例深層角膜潰瘍行多層羊膜移植,1例化學(xué)性角膜潰瘍行干細胞及板層角膜移植。

總之,新鮮羊膜移植為基層醫(yī)院治療各種難以治愈的角膜潰瘍提供了一種切實可行的手段,它能有效地縮短病程,促進愈合、改善視功能,不失為一種值得推廣的治療方法。

[1]Daniel Vanghan.眼科學(xué)總論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:120.

[2]陳家洪,周也有,黃挺,等.新鮮羊膜移植治療嚴重的急性炎癥期及斑痕期眼疾病的研究[J].中華眼科雜志,2000,26:13～17.

[3]劉來富.羊膜移植治療蠶蝕性角膜潰瘍[J].中國實用眼科雜志,2007,25:1237～1238.