蔡鳳娣 陳鳳玲

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心 廣東廣州 510120)

膽囊結石、膽囊息肉是當今社會的常見病、多發(fā)病。多年來,膽囊切除被人們尊為膽囊結石、息肉治療的“金標準”。然而,隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展、內(nèi)鏡技術的成熟與完善,以及膽囊切除后所出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,如消化不良、返流性胃炎、膽總管結石發(fā)病率增高等[1],部分學者提出保膽取石、取息肉術。總結近五年我科腹腔鏡保膽取石、取息肉術的經(jīng)驗,回顧性分析2008年7月至2009年7月我科施行的完全腹腔鏡下保膽手術,探討該術并發(fā)癥及相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年7月至2009年7月施行的完全腹腔鏡下保膽手術75例,其中女50例,男25例,年齡在23～45歲之間。術前B超示:膽囊息肉30例,膽囊結石40例,膽囊息肉并膽囊結石5例,膽囊都有不同程度的收縮功能,膽囊壁厚2～4mm。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉,取頭高腳低位,經(jīng)臍部作1cm切口造氣腹置穿刺套管入鏡,右上腹置2個5mm穿刺套管操作。先縫線懸吊膽囊底,再用電刀于膽囊底作口,經(jīng)以上其中一5mm穿刺套管口置一鞘管,一端到膽囊內(nèi),另一端留在體外,用硬性膽道鏡經(jīng)鞘管入膽囊碎石取石或摘除息肉。如息肉基底部膽囊粘膜出血,用壓迫或去甲腎上腺素生理鹽水稀釋后灌注止血。結石大者用液電或彈道沖擊波碎石。未排除膽總管有無梗阻者在C臂X線機下造影,證明膽囊管、膽總管通暢后用0/5可吸收縫線連續(xù)全層縫合膽囊切口,擠壓膽囊無滲漏,吸凈溢入腹腔內(nèi)液體。膽囊創(chuàng)面用防粘連薄膜遮蓋。根據(jù)術中情況決定是否放置腹腔引流管。術后預防性應用抗生素1～2d。

2 結果

75例患者術后1～2d可進食,除1例術后第1天有少量黃綠色膽汁引出外,無其他明顯的嚴重并發(fā)癥(表1),該膽漏患者術后第2天基本無膽汁從引流管引出。所有患者術后3～5d出院。

3 并發(fā)癥及護理

完全腹腔鏡下保膽手術相對于小切口輔助的腹腔鏡保膽手術,其對鏡下取石、取息肉及縫合技術要求更高。由于術中麻醉、術者的操作技術等原因,完全腹腔鏡下保膽手術存在出血、膽漏、腹腔感染、肩部疼痛等并發(fā)癥。因此,為了提供更好的醫(yī)療服務和防治并發(fā)癥的發(fā)生,必須嚴密觀察術后患者并發(fā)癥并做出及時處理。

3.1 出血的觀察及護理

術后的出血包括了腹腔出血和傷口出血,其中最為嚴重的是腹腔出血。故術后應嚴密觀察生命體征,每0.5～1小時測量1次血壓、脈搏,觀察患者面色、末梢循環(huán)情況及傷口敷料是否干潔,有無四肢發(fā)冷、出冷汗等休克癥狀,對留置腹腔引流管的患者應嚴密觀察引流液,并正確記錄引流液的顏色、量、性質,一旦短時間內(nèi)引流管引出大量鮮紅色液體或生命體征發(fā)生變化,應立即告知醫(yī)生并配合搶救。

3.2 膽漏的觀察及護理

表1 75例患者術后并發(fā)癥觀察情況表(例)

膽漏的發(fā)生主要和膽囊壁的縫合及術中粗暴動作損傷膽管有關。若膽囊壁縫合不嚴密或膽囊水腫較嚴重,當膽囊內(nèi)壓升高時就容易出現(xiàn)膽漏。本組1例有輕度膽漏可能就是與膽囊壁水腫有關,但隨著炎癥的消退,膽漏可自愈。術后切口疼痛與膽漏引起的腹痛有明顯的區(qū)別,若術后出現(xiàn)持續(xù)右上腹脹痛,并向肩背部放射,伴惡心、嘔吐、低熱、白細胞增高等全身癥狀、體征時,應考慮膽漏的可能[2]。因此,在護理工作中必須注意全身情況的觀察,耐心傾聽患者的訴說,了解腹部疼痛的部位、性質,并注意疼痛的輕重變化;檢查引流管是否通暢和妥善固定,避免受壓、折疊、扭曲,應經(jīng)常擠捏引流管,避免引流管堵塞,密切觀察引流液的顏色、性狀及量;觀察戳口敷料有無滲出、滲出液的顏色及有無腹膜刺激征。若切口處有黃綠色膽汁樣液,每小時超過50m L,即可確定為膽漏。此時應及時報告醫(yī)生采取相應的治療措施,保護瘺口周圍皮膚,要求患者絕對臥床3～5d,并對引流液的性狀做好記錄。

3.3 腹腔感染的觀察及護理

引起腹腔感染的常見原因有出血、膽汁外漏進入腹腔、術中損傷腹內(nèi)臟器等。要注意觀察患者是否有腹膜炎的癥狀、體征,有無持續(xù)發(fā)熱,如術后3d持續(xù)高熱,伴有腹部脹痛,應考慮有腹腔內(nèi)感染的可能。此外,防治臍部傷口感染也是我們護理工作中不可忽略的一部分。

3.4 肩部疼痛的觀察及護理

肩部疼痛是腹腔鏡術后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生可能是與殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙,刺激膈神經(jīng)有關。腹腔鏡手術后,有一些患者肩部有輕微的疼痛是正常的,可口服止痛藥來控制,這是因為在腹腔鏡手術中,腹腔被二氧化碳充滿,以便手術醫(yī)生看清腹腔結構,術后當二氧化碳被完全吸收以后,這些不適便可消失[3]。

總結我科近5年完全腹腔鏡下保膽取石、取息肉手術的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),完全腹腔鏡下保膽手術對機體的損害較小且安全。盡管該手術存在出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥的可能,但只要嚴密觀察并及時做出處理,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,提高醫(yī)療服務質量。我們相信,完全腹腔鏡下保膽手術將會是以后膽囊結石、膽囊息肉治療的一大趨勢。

[1]張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):241～243.

[2]保紅平,方登華,高瑞崗,等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普外科雜志,2004,19(10):598～599.

[3]曲維香.標準護理計劃外科分冊[M].北京:北京醫(yī)科大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1997:211～214.