宋玉倫

(河南省中牟縣第二人民醫(yī)院 河南中牟 451450)

急性重癥膽管炎,是指膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染,常伴膽管內(nèi)壓升高。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸夏科(charcot)三聯(lián)征外,還伴有休克及精神異常癥狀(Reynolds)五聯(lián)征。本病是我國(guó)膽道疾病最突出的急癥,也是最嚴(yán)重的感染性急腹癥。近年來(lái)對(duì)本病的診斷和治療雖取得很大進(jìn)展,但病死率仍然較高。本病多因膽石癥,膽道蛔蟲或肝膿腫引起。感染的細(xì)菌絕大多數(shù)是大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。直至今天,本病仍是膽道良性疾病死亡的首要原因。其特點(diǎn)是發(fā)病急驟、病情危重、發(fā)展迅速,常伴有中毒性休克,如處理不及時(shí),常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1 原則

早期膽管減壓是降低本病病死率的關(guān)鍵,延誤手術(shù)會(huì)增加病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道,在發(fā)病72h以內(nèi)急診手術(shù)病死率僅有0.3%。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病人具體的情況而采用最適宜的方法,總體原則是以最簡(jiǎn)單有效的方法盡快解除膽管梗阻問題。但并不是所有ACST患者都適應(yīng)急診手術(shù),不主張ACST一經(jīng)確診便急診手術(shù),部分患者行抗炎、抗休克及糖皮質(zhì)激素治療后48h內(nèi)一般情況能夠得到改善,渡過急性期,爭(zhēng)取擇期手術(shù),首選EST后網(wǎng)籃取石并行ENBD。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

有人認(rèn)為,發(fā)病24h內(nèi)手術(shù)預(yù)后較好,術(shù)后并發(fā)癥少,休克發(fā)生少。發(fā)病24h后,隨時(shí)間的推移,并發(fā)癥增多導(dǎo)致病死率增高。對(duì)于診斷明確已發(fā)生休克或生命體征改善不明顯或有加重者,應(yīng)快速準(zhǔn)備及早手術(shù),觀察不應(yīng)超出46h,否則休克加重,而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。也有人認(rèn)為,患者若4h內(nèi)經(jīng)抗休克治療好轉(zhuǎn),8h內(nèi)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。有資料顯示,老年ACST患者,經(jīng)抗休克治療等處理后,在12h內(nèi)手術(shù)病死率為11%,超過12h手術(shù)病死率為36.4%,后者病死率明顯高于前者(P<0.01),說明老年人生理機(jī)能及免疫力下降,病情發(fā)展迅速。

我認(rèn)為應(yīng)針對(duì)不同患者的病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī):(1)明確診斷ACST者,在出現(xiàn)休克和(或)精神癥狀之前,經(jīng)保守治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重者,應(yīng)急診手術(shù)。保守治療觀察時(shí)間不宜超過12h,否則手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。(2)已出現(xiàn)休克患者應(yīng)先積極抗休克及對(duì)癥治療,病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)時(shí),可在12h內(nèi)施行膽道減壓引流術(shù);若病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定,血壓保持平穩(wěn),腹痛減輕,體溫下降,患者安靜,全身情況好轉(zhuǎn)者,可擇期施行手術(shù)。(3)若經(jīng)緊急處理,數(shù)小時(shí)內(nèi)病情未能穩(wěn)定,血壓仍不能維持,也應(yīng)邊抗休克邊積極準(zhǔn)備急診手術(shù),不必過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前休克糾正而拖延時(shí)間,錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī),應(yīng)力爭(zhēng)在12h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療?？傊?老年ACST一旦確立,原則上應(yīng)盡快手術(shù)治療,年齡不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌,也不能因有合并疾病而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。出現(xiàn)血壓下降或精神癥狀時(shí)再手術(shù)治療,往往為時(shí)已晚。

3 術(shù)后注意事項(xiàng)

手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)各臟器功能的監(jiān)護(hù)及綜合治療是保證病人順利康復(fù)的重要條件。積極防范ARDS的發(fā)生,加強(qiáng)對(duì)肝、腎功能的監(jiān)測(cè)及保護(hù),加強(qiáng)抗感染治療,維持水、電解質(zhì)平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持也是術(shù)后必須注意的問題。(1)準(zhǔn)確記錄每日引流膽汁量,注意顏色、引流物的變化,保持引流管通暢,必要時(shí)以溫鹽水、33%硫酸鎂溶液沖洗T管,并注入抗生素。(2)高度重視對(duì)肝臟的保護(hù)和支持治療。不用對(duì)肝臟有損害的藥物,定期檢查肝功能變化,及時(shí)糾正低蛋白。(3)防止急性腎衰竭、間斷利尿,以排除體內(nèi)有毒物質(zhì),保護(hù)腎功能。有文獻(xiàn)報(bào)道梗阻性黃疸術(shù)后出現(xiàn)以急性腎小管壞死為特征的急性腎衰竭,發(fā)生率為4%～18%,死亡率高達(dá)50%～76%。(4)注意維持水、電解質(zhì)平衡,防止術(shù)后多器官功能衰竭。(5)拔管時(shí)機(jī):腹腔引流管48、72h拔除。T管2、3周拔除。拔管前經(jīng)T管造影,膽總管遠(yuǎn)端呈鷹嘴樣,造影劑較少到十二指腸,膽總管明顯擴(kuò)張,不宜拔管。拔管前試夾管,白天夾管、夜間開放或24h夾管觀察。對(duì)引流膽汁液內(nèi)有絮狀物或混濁泥沙樣結(jié)石,應(yīng)留管引流3～6個(gè)月,行Ⅱ期手術(shù)。

4 高齡患者的診治

老年ACST特點(diǎn):由于老年人的生理機(jī)能減退,代償能力下降,臨床癥狀、體征有較大的差異。臨床上出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱后血壓下降,是老年ACST的一個(gè)重要表現(xiàn)。老年ACST特點(diǎn)如下:(1)臨床表現(xiàn)不典型,無(wú)典型的Charcot三聯(lián)征。(2)臨床癥狀、體征與實(shí)際病理變化不一致。由于老人腹肌退化、敏感性差,腹痛多不劇烈,腹部體征較輕,有的術(shù)中證實(shí)已有膽汁性腹膜炎,腹膜刺激征卻不明顯。(3)對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍,白細(xì)胞和體溫升高都不明顯,寒戰(zhàn)、高熱較少,但全身中毒癥狀重,血壓下降,甚至出現(xiàn)精神癥狀。(4)病情發(fā)展迅速,易導(dǎo)致中毒性休克和臟器功能衰竭。(5)多數(shù)老年患者有多臟器的并存病。

近幾年來(lái),對(duì)于高齡、一般情況極差的部分ACST患者,先行抗炎、抗休克及糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療,病情平穩(wěn)后再行相關(guān)手術(shù)治療,降低了ACST術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及病死率,也為部分患者順利采用EST后網(wǎng)籃取石并行ENBD提供了條件,減輕了患者痛苦。開腹的患者在術(shù)中常規(guī)行膽管鏡探查取石,為盡量一次手術(shù)成功提供了條件。影像學(xué)特別是超聲、CT、MRI技術(shù)的發(fā)展,為ACST的診斷提供了很大的幫助。在診斷上除了對(duì)于臨床癥狀、體征的分析外,充分利用了先進(jìn)的影像學(xué)檢查,特別是MRCP的應(yīng)用可以極大地幫助醫(yī)生盡快地早期做出正確的診斷,從而為治療爭(zhēng)取時(shí)間。