王德偉 蘇恩亮 王文君 王 順

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者213例，男161例，女52例，年齡16～73歲，平均38.2歲；重物砸傷38例，通事故致傷76例，跌傷82例，其他傷17例；閉合性骨折183例，開放性骨折40例；完全按著隨機(jī)的原則，對骨折進(jìn)行固定。

1.2 固定方法

1.2.1 單臂外固定架法

麻醉后取仰臥位，C臂透視下，盡量閉合復(fù)位，閉合復(fù)位失敗時(shí)可小切口顯露骨折端時(shí)盡量不剝離或盡可能少剝離骨膜，整復(fù)骨折維持良好肢體力線，在骨折遠(yuǎn)、近端平行鉆孔，擰入4根螺紋釘外固定架擰緊 。

1.2.2 帶鎖髓內(nèi)釘法

麻醉后患者取仰臥位，C臂透視下，盡量閉合復(fù)位，閉合復(fù)位失敗時(shí)可小切口顯露骨折端時(shí)盡量不剝離或盡可能少剝離骨膜，整復(fù)骨折維持良好肢體力線取髕腱內(nèi)側(cè)縱行切口，屈膝并向外側(cè)牽開或縱行劈開髕腱，在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨髁之間選取插入點(diǎn)，擴(kuò)髓，根據(jù)健側(cè)長度并結(jié)合X線片選取合適的髓內(nèi)釘及鎖釘，將髓內(nèi)釘和連接器固定確切后，把髓內(nèi)釘擰入髓腔至骨折遠(yuǎn)端，維持位置安放遠(yuǎn)近端各2枚鎖釘。

2 治療結(jié)果

采用Johner-Wruh評分[1]評定療效，外固定架組：優(yōu)43例，良29例，中13例，差2例；帶鎖髓內(nèi)釘組：優(yōu)98例，良22例，中5例， 差1例。應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，優(yōu)良率結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，帶鎖髓內(nèi)釘組療效優(yōu)于外固定架組。

3 討 論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘

3.1.1 術(shù)式設(shè)計(jì)

脛骨結(jié)節(jié)上方為一向后上傾斜的斜面，該斜面平均角度為21°，脛骨結(jié)節(jié)至平臺有3～4cm距離，在關(guān)節(jié)囊外。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至90°時(shí)，斜面的斜坡中下部分已暴露，根據(jù)此特點(diǎn)設(shè)計(jì)了該術(shù)式，而且設(shè)計(jì)好髓針接近生理彎曲，再將鎖釘上好后，固定穩(wěn)定可靠，骨折不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位[2]。

3.1.2 應(yīng)用體會

通過臨床實(shí)踐，我們體會該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):切口小，顯露方便，操作簡單安全；手術(shù)對軟組織損傷小，不剝離骨膜，不破壞血運(yùn)，骨折愈合快；因不在骨折部做切口，對骨折局部皮膚挫傷較重及傷肢腫脹嚴(yán)重者不存在手術(shù)適應(yīng)證及傷口感染合并骨髓炎的危險(xiǎn)，即使骨折不愈合亦便于植骨手術(shù)；因有不同型號擴(kuò)髓器，進(jìn)而使其恰如其分，其內(nèi)固定器材的硬度和骨折斷面可有機(jī)地穩(wěn)固結(jié)合，在重力的作用下擴(kuò)大了壓應(yīng)力再加上斷端無手術(shù)剝離，血液供應(yīng)豐富促進(jìn)了骨痂早期形成[3]。

3.1.3 鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)

交鎖髓內(nèi)釘能有效地控制旋轉(zhuǎn)和骨折端短縮移位，可使骨折獲得較好的對線、對位，閉合穿釘遠(yuǎn)離骨折線，對骨折干擾小，能早期功能訓(xùn)練，臨床上并發(fā)癥也較少，尤其適用于多發(fā)多段骨折、粉碎性骨折。有些作者主張切開復(fù)位，盡量使碎塊復(fù)位，減少骨不連的發(fā)生，對骨缺損產(chǎn)生的骨折、骨不連可用自體骨移植[4]。

3.2 外固定架

外固定支架的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便、安全，無需特殊器械；②術(shù)后患者可早期棄拐下床活動，可避免因長期臥床及石膏外固定等引起的不同程度的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨折畸形愈合等諸多并發(fā)癥的發(fā)生；③固定牢固，不易松動；④減輕對皮膚、軟組織、骨的損傷，無需過多剝離骨膜而影響骨愈合；⑤具有多功能，既能牽引延長，又能縮短對骨端加壓；但患者需要長時(shí)間戴笨重的外固定架，不方便，骨折愈合時(shí)間長，有鋼針?biāo)蓜蛹搬樀栏腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)。所以外固定架[5]適用于：①軟組織條件差，不宜行切開復(fù)位者；②危重多發(fā)傷患者；③嚴(yán)重粉碎骨折或骨折靠近關(guān)節(jié)面者外固定架固定準(zhǔn)確，可保護(hù)骨折端血運(yùn)，減少醫(yī)源性損傷，利于骨折愈合；用螺絲釘固定較大骨塊，利于骨折解剖復(fù)位和保持?jǐn)喽朔€(wěn)定，一定程度上避免了骨不連的發(fā)生；外固定架固定在張力側(cè)，符合生物力學(xué)固定原則，活動時(shí)不受肌肉限制，無疼痛，可早期進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)粘連；盡管針道可能出現(xiàn)無菌性炎性反應(yīng)，經(jīng)過休息和治療可控制。

[1]Johner R,Wruh O.Classif i cation of tibial shaft fractures andcorrelation with results after rigid fi xation[J].Clin Orthop,1983,178:7-13.

[2]馮傳漢,郭世紱,黃公怡.骨關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996:53-70.

[3]殷西川,劉玲. 鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折的治療體會[J].中國矯形外科雜志,2003,11(5):353-354.

[4]揚(yáng)虎,劉長貴,羅先正.帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折不愈合延遲愈合[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1998,13(5):269.

[5]李山珠,袁峰,吳衛(wèi)平,等.復(fù)雜開放性脛骨骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(3):180-182.