王虎軍, 徐 琳, 劉 靜, 黃 祥, 李 勇

諾卡菌(Nocadia,前稱奴卡菌)是需氧放線菌,原分類將其歸入真菌,現(xiàn)代分類為細菌。諾卡菌病(nocardiosis)是一種急性或慢性化膿性或肉芽腫性病變。病原菌多由外傷進入皮膚或經(jīng)呼吸道吸入引起感染[1],常見于因各種原因所致的機體免疫功能低下患者[2]。諾卡菌病臨床通常表現(xiàn)為肺諾卡菌病、皮膚原發(fā)性諾卡菌病或腦諾卡菌病。我們收治1例諾卡菌所致腹膜炎,現(xiàn)報道如下。

患者女,64歲。慢性腎功能不全2年,長期在家自行常規(guī)腹膜透析,效果良好,3周前無明顯誘因腹痛、伴發(fā)熱,最高體溫39.1℃,因腹痛逐漸加重且透析液逐漸渾濁入院。入院體檢：體溫37.4℃,呼吸18次/min,脈搏90次/min,血壓170/80 mmHg。雙肺聽診呼吸音粗,可聞及干濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。腹部平坦,臍周右側(cè)可見一6 cm手術(shù)瘢痕,右腹部可見一腹透置入管,竇口部清潔、干燥,無滲出液,無腫脹。全腹壓痛及反跳痛明顯,未觸及包塊,肝脾未觸及。腹部鼓音區(qū)正常,無移動性濁音。雙下肢凹陷性浮腫陽性。血常規(guī)：WBC 8.61×109/L;N 0.91;L 0.06;RBC 3.2×1012/L;PLT 272×109/L;HB 96.0 g/L;CRP 144.0 mg/L。血生化示：Cr 272.0μ mol/L;BUN 13.20 mmol/L;血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)正常。臨床診斷為急性腹膜炎。

患者入院后即刻留取血液標本、腹膜透析液標本進行細菌學檢驗及藥敏試驗,并給予經(jīng)驗性抗感染治療。入院當日在透析液中加入萬古霉素(25 mg/L)繼續(xù)腹膜透析,同時靜脈給予頭孢唑林1.0 g,每日2次。連續(xù)使用5 d臨床效果不佳,自第6天起加用頭孢米諾靜脈滴注,1.0 g每日1次;奧硝唑靜脈滴注,0.5 g每日1次。3種藥物并用5 d臨床效果仍然不明顯。使用上述藥物第10天腹膜透析液細菌培養(yǎng)報告：3份腹膜透析液細菌培養(yǎng)均為諾卡菌生長。次日停用上述藥物并改用亞胺培南-西司他丁,靜脈滴注,0.5 g每日1次,同時口服米諾環(huán)素100 mg,每日1次(首日100 mg,每日2次)。用藥第2天患者腹痛明顯減輕,但最高體溫仍高于37.5℃。第3天腹部反跳痛基本消失,第5天血常規(guī)示：WBC 8.53×109/L,N 0.84;L 0.07,RBC 2.9×1012/L,PLT 268×109/L,HB 85.0 g/L;CRP 144.0 mg/L。右腹壓痛輕微、反跳痛消失,體溫 37.0～37.2℃,第6天體溫恢復(fù)正常,腹痛消失,停藥時患者血常規(guī)仍未恢復(fù)正常,WBC 5.88×109/L,N 0.80,L 0.13,RBC 2.8×1012/L,PLT 198×109/L,HB 80.0 g/L。連續(xù)使用2周停藥,隨訪1個月未見復(fù)發(fā)。

討 論

腹膜炎是持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)主要的并發(fā)癥,一般是由細菌或真菌感染所致,機體抵抗力下降、老年患者、合并糖尿病患者易患。病原菌污染腹腔的途徑有導(dǎo)管出口、皮下竇道感染、一過性菌血癥或換袋時透析液輸注系統(tǒng)污染[3-4],病原菌常為皮膚定植菌群,約60%～80%為革蘭陽性菌,表皮葡萄球菌最常見,其次為金葡菌、鏈球菌屬;革蘭陰性菌約占15%～30%,大腸埃希菌最常見,其次為克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和假單胞菌屬。腹透管長期留置腹腔是感染性腹膜炎的重要誘因,應(yīng)盡早拔除,但對該患者而言腹膜透析是維持生命的重要手段,不能拔除。

本患者血液培養(yǎng)2次結(jié)果均為陰性;3份腹膜透析液標本培養(yǎng)結(jié)果均為諾卡菌陽性。諾卡菌生長緩慢[5],且鑒定方法少,鑒定時間長,大部分實驗室培養(yǎng)時間短,易造成部分諾卡菌漏檢。陽性率不高與觀察時間短、痰培養(yǎng)中雜菌過度生長等因素有關(guān)。因我院細菌室以往較少發(fā)現(xiàn)諾卡菌,且誤將諾卡菌認為是真菌,尚無標準的藥敏方法,故未做藥敏試驗,因此回報不及時、無藥敏試驗結(jié)果。

[1] 斯崇文,賈輔忠,李家泰.感染病學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：677.

[2] 吳立平,楊藝,劉婷.肺諾卡菌病1例[J],中國感染與化療雜志,2005,5(2)：117-118.

[3] 斯崇文,賈輔忠,李家泰.感染病學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：1131.

[4] 汪復(fù),張嬰元.實用抗感染治療學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：500.

[5] 張維東,趙彬.星型奴卡菌致住院患者肺部感染1例[J],中國感染控制雜志,2006,5(3)：277.

[6] 汪復(fù),張嬰元.實用抗感染治療學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：175.