喻聲洋, 余 研, 孫如鵬

肺諾卡菌病(pulmonary nocardiosis)是較少見的肺部感染性疾病,多發(fā)生于免疫功能缺陷或慢性疾病患者。我科曾治療1例肺星形諾卡菌感染系無明顯免疫功能抑制者,現(xiàn)報道如下。

患者男,50歲,工人,起病前身體健康。此次因高熱伴胸痛、咳嗽、咳痰伴痰中帶血1周入院。無受涼史,無醉酒史。入院體檢：T 38.7℃,P 96次/min,R 22次/min,BP 118/70 mm Hg。急性病容,淺表淋巴結(jié)未及腫大。右下胸壁有叩痛,聽診呼吸音減弱,可聞及濕啰音,未聞及哮鳴音。入院查WBC 14.4×109/L,N 0.84,L 0.15,RBC 3.57×1012/L,HB 102 g/L。入院后X線胸片及肺部CT檢查示右下肺腫塊,右下肺阻塞性肺不張,右下胸腔中量積液(圖1)。

圖1 肺部諾卡菌病治療前后肺部CTFIG.1.CT scan in the patient with pulmonary nocardiosis before and after treatment

入院后予完善相關(guān)檢查,如血抗結(jié)核抗體陰性,腫瘤標(biāo)記物陰性,痰找結(jié)核分枝桿菌、腫瘤細(xì)胞均陰性,肝功能示ALT略升高,血清Alb 19.2 g/L。腎功能電解質(zhì)、凝血指標(biāo)均正常,肝炎病毒標(biāo)志物陰性。痰涂片檢查未找到真菌,革蘭陽性菌(+++)。擬診為：①肺部感染、②低蛋白血癥,入院后予痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,并于入院第2天行胸腔穿刺,抽出黏稠黃色膿性胸水約850 mL,送常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢驗,于第3天行纖維支氣管鏡檢查并取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及病理細(xì)胞學(xué)檢驗。入院后在痰培養(yǎng)結(jié)果回報前用哌拉西林-他唑巴坦,靜脈滴注 5 g,2次/d,左氧氟沙星靜脈滴注0.4 g,1次/d。連續(xù) 5 d。但效果差,體溫持續(xù)升高,最高達(dá)39.4℃,且出現(xiàn)明顯氣喘癥狀。入院1周后,痰培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)及氣管分泌物培養(yǎng)均見星形諾卡菌生長,藥敏試驗提示對阿米卡星、磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換抗菌藥物為阿米卡星注射液靜脈滴注0.4 g,2次/d,1個月、磺胺甲唑-甲氧芐啶片口服2片,3次/d,4個月。同時針對患者低蛋白血癥及大量胸水、腹水情況,予人血白蛋白注射液靜脈滴注糾正低蛋白血癥,并予加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持治療,在藥物治療同時,予胸腔內(nèi)置管,間歇抽胸水,并予胸腔內(nèi)注射利多卡因、慶大霉素等。在調(diào)整抗菌藥物及綜合治療后1周,患者體溫明顯下降,咳嗽、咳痰、氣喘癥狀明顯緩解,復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.82×109/L,N 0.82,RBC 4.2×1012/L,HB 116 g/L,Alb 25.8 g/L。復(fù)查肺部CT顯示右側(cè)胸水及阻塞性肺不張較治療前明顯減輕。

討 論

諾卡菌是纖細(xì)分支的放線真菌,但其結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成與細(xì)菌相同,和放線菌屬同屬放線菌目。通常在機(jī)體抵抗力降低時,吸入孢子引起肺部亞急性或慢性化膿性病灶,亦可引起血行播散,侵入腦、腎等其他臟器。病理變化為化膿性炎癥,70%～75%諾卡菌的初發(fā)部位是肺[1]。

肺諾卡菌的臨床表現(xiàn)無特異性,與其他肺部感染性疾病相似。早期癥狀不明顯,病灶擴(kuò)散時出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退、盜汗、消瘦等中毒癥狀。可有黏液膿性痰和血痰。侵犯胸膜可有胸痛及膿胸的體征,臨床上癥狀較復(fù)雜。胸部影像學(xué)表現(xiàn)與普通細(xì)菌感染所致肺炎有較大差異。肺實(shí)變影、結(jié)節(jié)影或(和)腫塊影是常見影像學(xué)改變,部分患者有胸腔積液。此例患者同時有肺實(shí)變影和胸腔積液。病原學(xué)檢查是診斷諾卡菌病的依據(jù)。病原學(xué)檢查標(biāo)本可以是痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸水以及肺組織[2]。本例患者支氣管鏡檢查采集的標(biāo)本及痰液、胸水均可培養(yǎng)到星形諾卡菌生長。

盡管肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,但只要我們熟悉該病的特點(diǎn)并多次、多部位進(jìn)行病原學(xué)檢查則有助于早期診斷及針對病原治療,可有效改善患者的預(yù)后。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第 12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1690-1691.

[2] 秦志強(qiáng),呂勁,龍勝澤.肺諾卡菌病4例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2009,2(1)：8-11.