金詠絮, 林其昌, 陳公平, 黃志華, 林 曉, 楊 濱

金葡菌是醫(yī)院感染的重要病原菌,近年來,隨著大量廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用,該菌的耐藥性不斷增強(qiáng),其中 MRSA的分離率一直呈較高水平,該菌具有多重的耐藥性,造成臨床治療上的困難及病死率增高,已成為全球關(guān)注的問題。為探討近年金葡菌耐藥性變化,我們對(duì)我院2007—2008年臨床分離的281株金葡菌進(jìn)行了耐藥性及耐藥率變化的分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一 、材料

(一)菌株來源 2007年1月1日—2008年12月31日收集的我院住院患者金葡菌臨床分離株,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行接種和培養(yǎng)。

(二)菌種鑒定卡和藥敏卡 VITEK-2金葡菌鑒定卡和VITEK-2金葡菌藥敏卡為法國生物梅里埃公司的產(chǎn)品,用藥敏卡進(jìn)行19種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn),抗菌藥物品種見結(jié)果部分表格。

二 、方法

(一)細(xì)菌鑒定 用VITEK-2金葡菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

(二)MRSA檢測 按CLSI 2006年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[2]為MRSA(對(duì)苯唑西林耐藥即判斷為對(duì)甲氧西林耐藥)和MSSA(對(duì)苯唑西林敏感即判斷為對(duì)甲氧西林敏感)。

(三)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 結(jié)果按CLSI 2006年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果為耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)[2]。質(zhì)控菌為金葡菌ATCC25923。

(四)數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5.3分析軟件及SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

結(jié) 果

一、金葡菌分離率

2007—2008年金葡菌(MRSA 、MSSA)臨床分離率見表1。χ2=0.437,P=0.508,提示分離率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、年齡分布

三、標(biāo)本分布

所有分離株在各類標(biāo)本中的分布,見表3。以上數(shù)據(jù)提示我院2007—2008年從多個(gè)感染部位分離出了金葡菌,但最常見的感染部位是下呼吸道和皮膚。

表1 2007—2008年MRSA的分離率Table 1.The prevalence of methicillin-resistant S.aureus from 2007 to 2008

表2 2007—2008年感染金葡菌患者年齡分布Table 2.The age ditribution of patients infected with S.aureus during 2007 and 2008

表3 金葡菌在各類標(biāo)本中的分布Table 3.Distribution of 281 strains of S.aureus by specimen source

四、耐藥性分布

2007—2008年我院金葡菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率見表4。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：MRSA對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素和利福平等抗菌藥物耐藥率高;對(duì)磷霉素、磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感率較高;與2007年相比,2008年MRSA對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和奎奴普丁-達(dá)福普汀的敏感率保持100%;對(duì)莫西沙星的耐藥率由2007年的50.0%升至2008年72.1%,以Fisher精確概率法(以下統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相同)計(jì)算P=0.005(P＜0.01),提示耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2008年MRSA對(duì)克林霉素、頭孢唑林的耐藥率有所下降,P值分別為0.034、0.003(P分別＜0.05、0.01),提示耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSSA對(duì)青霉素耐藥率最高,與2007年相比,2008年MSSA對(duì)頭孢唑林、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和奎奴普丁-達(dá)福普汀的敏感率保持100%;對(duì)磷霉素、利福平保持高敏感率為90%以上;2008年MSSA對(duì)紅霉素、克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、磺胺甲唑-甲氧芐啶、左氧氟沙星、莫西沙星和環(huán)丙沙星敏感率較2007年下降5.4%～17.7%,但僅與莫西沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶的敏感率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P值分別為 0.016、0.003(P ＜0.05、0.01)。2007—2008年MRSA對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、磷霉素和利福平等到抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA,P值均為0.000(P＜0.01),提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)磺胺甲唑-甲氧芐啶的敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P=0.642(P＞0.05)。

表4 金葡菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 4.Susceptibility and resistance rate of S.aureus isolates to antimicrobial agents(%)

討 論

近年在醫(yī)院獲得性感染中金葡菌分離率逐漸升高,是最常見和最重要革蘭陽性球菌之一[3],本研究顯示,我院2007—2008年住院患者中金葡菌的感染部位分布廣泛,其中最多見于下呼吸道和皮膚,與閔小春等[4]的報(bào)道相似。

近年來,隨著大量廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用,金葡菌的耐藥性不斷增強(qiáng),MRSA分離率一直呈較高水平[4-5],該菌具有多重的耐藥性,造成臨床治療的困難及病死率增高,已引起全球關(guān)注。2007—2008年我院住院患者金葡菌臨床分離株共281株,其中MRSA 127株,占45.2%,比朱德妹[5]報(bào)道的51.6%～93.2%低,比吳偉元等[6]報(bào)道的20.7%高,2年MRSA分離率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各個(gè)年齡段患者均可能感染MRSA,但以卡方趨勢檢驗(yàn)計(jì)算=6.981,P=0.008(P＜0.01),即隨著年齡的增加MRSA感染者增多,這可能因?yàn)槔夏耆嘶A(chǔ)疾病多,住院時(shí)間長,自身免疫力低下,而更易感染MRSA。

本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示：MRSA對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、磷霉素和利福平等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA。與朱德妹[5]的報(bào)道相比,我院MRSA對(duì)青霉素、頭孢唑林和紅霉素耐藥率相似,對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、磷霉素和磺胺甲唑-甲氧芐啶耐藥率低,對(duì)利福平耐藥率高;我院MSSA對(duì)青霉素、頭孢唑林、磷霉素和利福平敏感率相似,對(duì)慶大霉素、磺胺甲唑-甲氧芐啶敏感率低,對(duì)克林霉素敏感率高,2007年MSSA對(duì)左氧氟沙星的敏感率與其報(bào)道的類似,但2008年的降低。2007—2008年未發(fā)現(xiàn)萬古霉素不敏感株(VISA和VRSA)。2008年我院MRSA對(duì)克林霉素、頭孢唑林耐藥率下降(P＜0.05),但其耐藥率仍分別高達(dá)79.1%、86.1%,故考慮臨床意義不大。值得注意的是我院2年來,臨床分離的MRSA對(duì)莫西沙星耐藥率顯著升高,由50.0%升至72.1%(P＜0.05),因此臨床上應(yīng)規(guī)范氟喹諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用。

上述醫(yī)院、地區(qū)間的差異可能與各醫(yī)院的科室設(shè)置、收治對(duì)象、用藥方式等有關(guān),尤其細(xì)菌耐藥性與該院抗菌藥使用量的關(guān)系,需要進(jìn)一步研究。以上資料說明各醫(yī)院開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,對(duì)指導(dǎo)本單位合理選用抗菌藥最具參考價(jià)值[5]。根據(jù)本項(xiàng)研究結(jié)果：醫(yī)院獲得性MRSA感染可選的抗生素為以下之一：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普汀,目前國內(nèi)臨床上常選用的為萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。應(yīng)正確掌握萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺適應(yīng)證、給藥劑量、時(shí)間、途徑和療程,以達(dá)到合理使用的目的。金葡菌在使用萬古霉素治療的過程中會(huì)出現(xiàn)萬古霉素敏感株向萬古霉素中介株演變,因此對(duì)一些長期使用萬古霉素治療患者需密切注意該類事件的發(fā)生[5];此外還須注意,有報(bào)道稱單獨(dú)使用替考拉寧易導(dǎo)致MRSA耐藥[7]。

2002年美國CDC確證并公布了世界第1例真正的VRSA感染,目前尚無任何一種抗菌藥物能治療。2006年CLSI[2]已將萬古霉素對(duì)金葡菌的MIC判斷標(biāo)準(zhǔn)從 8～16 mg/L調(diào)整至4～8 mg/L,目的就是要警惕VISA的出現(xiàn),2007年CLSI[8]再次強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。金葡菌醫(yī)院感染源主要為感染的患者或攜帶者、污染的環(huán)境(如空氣)、污染的醫(yī)療器械和帶菌的工作人員(如手、鼻前庭)。據(jù)張亞莉等[9]報(bào)道,MRSA的耐藥性因耐藥質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移而發(fā)生變遷,耐藥質(zhì)粒通過各種醫(yī)源因素(醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、物體表面、空氣等)傳遞可以加速耐藥性在各病房菌株之間的傳播,從而造成醫(yī)院感染流行。因此有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)該象控制傳染病一樣預(yù)防金葡菌感染的發(fā)生,控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。同時(shí),應(yīng)規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用,積極清除原發(fā)感染灶,治療患者基礎(chǔ)疾病,改善患者免疫狀況;避免長時(shí)期采用侵襲性診療措施,嚴(yán)格無菌操作,避免交叉感染,重視各種留置針或?qū)Ч艿淖o(hù)理。

[1] 葉應(yīng)嫵,王毓三.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M],南京：東南大學(xué)出版社,1999：379-398.

[2] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards fo r Antimicrobial Susceptibility T esting;Fifteent h Informational Supplement[S].2006,M100-S16.

[3] 孫秋林,李家斌,李慧.2004年葡萄球菌對(duì)12種抗菌藥物的耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(10)：1165-1166.

[4] 閔小春,陳桂蘭,陳翠玲,等.湖北地區(qū) 2003-2004年葡萄球菌臨床分離株的耐藥性監(jiān)測[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(6)：789-790.

[5] 朱德妹.2005年中國CHINET葡萄球均屬耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志,2007,7(4)：269-273.

[6] 吳偉元,吳勁松,盧月梅,等.金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對(duì)17種抗菌藥物敏感性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(6)：871-873.

[7] Wood M J.T he comparative efficacy and safty of teicoplanin and vacomycin[J].J Antimicrob Chemother,1996,37(2)：209-222.

[8] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards fo r Antimicrobial Susceptibility Testing;Fifteenth Informational Supplement[S].2007,M 100-S16.

[9] 張亞莉,馬驪,耿穗娜,等.醫(yī)務(wù)人員與住院患者鼻前庭攜帶金黃色葡萄球菌的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(3)：263-266.