李政立

(吉林省樺甸市人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

1 一般資料

1986年4月至2008年11月我院共收治創(chuàng)傷性膈疝病例36例,現(xiàn)將我院對36例創(chuàng)傷性膈肌損傷及膈疝的診療體會加以總結(jié)并報道如下。

本組男病人21例,女病人15例,年齡7～72歲,平均36歲。病史最短60min,最長16年,平均36歲。車禍,擠壓傷17例,刀刺傷19例,其中陳舊性膈疝8例。有一處或多處合并傷,合并肋骨骨折20例,肺裂傷7例,四肢骨折9例,胃破裂4例,骨盆骨折2例,顱腦損傷2例。膈疝位于左側(cè)33例,右側(cè)3例,疝入胸腔臟器為結(jié)腸,大網(wǎng)膜·胃15例,結(jié)腸大網(wǎng)膜8例,脾胃4例,小腸1例,大網(wǎng)膜3例,單純膈裂傷5例,36例均有不同程度呼吸困難。X線胸片22例可見左膈顯著抬高,膈下胃泡影消失。所有病例術(shù)前均行肺CT檢查,均顯示有胸腔積液,量多者達1000mL以上,胸腔見腹腔臟器影,合并氣胸23例。

2 結(jié)果

36例均手術(shù)治療,33例左側(cè)損傷經(jīng)左后外側(cè)切口進胸,右側(cè)前外側(cè)切口進胸,34例治愈,1例合并顱腦損傷,術(shù)后呼吸衰竭死亡,一例顱腦傷術(shù)后清醒病人,因大量進食突發(fā)呼吸窘迫,剖胸探查前,呼吸衰竭死亡。

3 診斷及治療

3.1 診斷

在臨床中,相比較而言,膈肌破裂傷比膈肌貫穿傷要易誤診,對于正確診斷膈疝的發(fā)生,我們有如下幾點：(1)在胸腹部有嚴重的創(chuàng)傷,尤其是傷口位于第四前肋至臍部的鈍性傷。(2)急性創(chuàng)傷后有呼吸困難等癥狀,在傷側(cè)可聞及腸鳴音。(3)急性鈍性胸腹部閉合性損傷后出現(xiàn)舟狀腹。(4)胸和上腹部閉合性損傷后,一側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射。(5)胸部X線攝片,可見膈上出現(xiàn)囊狀陰影,X線鋇餐檢查科確診。

3.2 治療

醫(yī)學角度來看,膈肌損傷者多不可自行治愈,一旦病情發(fā)生時需立即手術(shù),但在手術(shù)方法上,意見不一。多數(shù)認為,應(yīng)該先經(jīng)腹手術(shù),是因為若采用經(jīng)腹手術(shù),術(shù)中可探查雙側(cè)膈肌,對患者的呼吸功能影響較小。但筆者認為,應(yīng)對癥手術(shù),如胸部受損者,采用胸手術(shù)治療,若腹部受損者,采用腹手術(shù)治療。單純的經(jīng)胸或經(jīng)腹,若采用胸腹聯(lián)合切口,則對患者本身的損害更大且易誘發(fā)肋軟骨炎的可能,一般不采用。

4 護理

4.1 注意病情觀察和護理

4.1.1 注意觀測生命體征的變化 當膈疝發(fā)生時,增大的壓力可使腹腔臟器進入胸腔,心,肺受壓造成呼吸循環(huán)功能障礙,多出現(xiàn)呼吸困難,面色蒼白,心跳加快,嚴重者甚至休克等。時刻觀察患者的呼吸次數(shù),脈搏搏動,血壓是否升高,體溫變化,這些對提前發(fā)現(xiàn)膈疝癥狀起關(guān)鍵性的作用。

4.1.2 變換體位可影響疾病發(fā)展 患者常取傷側(cè)高坡臥位,四肢稍微彎曲,以減少腹腔臟器疝入胸腔對胃腸的牽拉。當較大的裂口在沒有嵌頓及粘連的情況下,疝內(nèi)容物可自裂口處上下移動,有時取取立位可完全回納腹腔,而取臥位或腹腔增加時可重新疝入胸腔出現(xiàn)癥狀。

4.2 手術(shù)后觀察和護理

手術(shù)后,要保持患者的呼吸道通暢,當患者有痰卻不易咳出時,可拍背或者做超聲霧化吸入?yún)f(xié)助患者排痰,教患者做好呼吸功能鍛煉,如何做深呼吸運動,保持有效的胃腸減壓,及時巡視,同時保證營養(yǎng)的供給,做好胸腔閉式引流的護理,心理護理,幫助患者消除術(shù)后煩躁厭煩的心理等,用勤翻身來預(yù)防褥瘡等,以預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

5 結(jié)語

1941年SENNERTUS報道世界首例延誤診斷的膈疝病人以來,膈疝的漏診和誤診不斷出現(xiàn)。SHAH等復(fù)習了英文文獻23位作者報道的980例病人,手術(shù)前能夠做出診斷的平均只有43.6%,41.3%在手術(shù)探查時或尸檢時得到正確診斷,剩下的14.6%診斷困難。PAYNE等報道膈疝36例,61.1%誤診；何鵬報道約有94%的膈肌破裂被忽視。近年來中國人民解放軍第301醫(yī)院共手術(shù)治療誤診的膈疝27例,誤診時間最短7d,最長者61年。保持高度警惕性對避免創(chuàng)傷性膈肌破裂和膈疝漏診,誤診是最重要的。

當膈疝發(fā)生時,應(yīng)及時的還納內(nèi)容物,操作要輕柔,不可強行還納,疝內(nèi)容物嵌頓過緊者,可行空腔臟器戳孔減壓或擴大膈肌裂口再行還納,可避免撕裂腹腔臟器。

綜上所述,創(chuàng)傷性膈疝及膈肌破裂的發(fā)生常合并其他嚴重損傷,了解其誤診的原因并加以注意,有助于該病的及時確診及治療。

[1]Schneider C F.Trautantic diaphragmatic hernia[J].Am J Surg,1956,91:290~292.

[2]Shah R,Sabanathan S,Mearns A J,et al.Traurnatic rup ture of diaphragm[J].Ann Thorac Surg,1995,60:1444~1447.

[3]Payne J H,Yellin A E.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Arch Srug,1982,117:18~20.

[4]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:206.