盧強(qiáng)林

(江蘇省淮安市楚州醫(yī)院,223200)

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來(lái)。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體,在黃嘌呤氧化酶的作用下,次黃嘌呤氧化為黃嘌呤,黃嘌呤氧化為尿酸。人體尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性,大約占總尿酸的80%,從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來(lái)的僅占20%。高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂的影響比外源性因素大。嘌呤代謝的速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)和谷氨酰胺的量以及鳥(niǎo)嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對(duì)酶的負(fù)反饋控制來(lái)調(diào)節(jié)。5-磷酸核糖和三磷酸腺苷在PRPP合成酶催化下生成PRPP。后者和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖是嘌呤代謝的首步反應(yīng),上述3種嘌呤核苷酸對(duì)它有負(fù)反饋抑制作用。人尿酸生成的速度主要決定于細(xì)胞內(nèi)PRPP的濃度,而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶、次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶和黃嘌呤氧化酶對(duì)尿酸生成又起重要作用。

隨著人口老齡化,老年退行性心臟瓣膜病發(fā)病率逐年上升,已成為導(dǎo)致老年人喪失活動(dòng)能力及病死的重要因素。老年退行性心瓣膜病(SDHVD)亦稱鈣化性心瓣膜病(CVHD),是一種隨年齡增長(zhǎng)而增加的瓣膜老化、退行性變和鈣質(zhì)沉積所致的老年性疾病[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)50歲左右的人群亦有心臟瓣膜的退行性變化。退行性心瓣膜病是否只是隨年齡而增加,是否還有其他的發(fā)病因素或促其提早發(fā)病的促發(fā)因素?為此,筆者對(duì)2005～2007年體檢人群中406例退行性心瓣膜患者血尿酸水平進(jìn)行了分析,報(bào)道如下。

一般資料

病例來(lái)自本院體檢中心的體檢人群。SDHVD組406例,男204例,女202例;年齡52～82歲,中位年齡66.4歲。除外能導(dǎo)致血尿酸增高的腎臟疾病、糖尿病、血液病等因素[2]。對(duì)照組為無(wú)明顯退行性心瓣膜病變體檢者338例,同樣除外能導(dǎo)致血尿酸增高的因素,男171例,女167例;年齡 50～78歲,中位年齡 63.8歲。兩組體重指數(shù)(BMI)均在正常范圍。

診斷標(biāo)準(zhǔn):用二維彩色多普勒超聲診斷儀,對(duì)瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能,反流的部位與程度,房室腔大小及室壁厚度,有無(wú)瓣膜鈣化,鈣化部位、大小等進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和心功能改變,是SDHVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究以參考文獻(xiàn)[4,5]確定診斷標(biāo)準(zhǔn),即采用國(guó)內(nèi)通用的以瓣膜回聲大于或等于主動(dòng)脈根部后壁的回聲為標(biāo)準(zhǔn)。

血尿酸水平測(cè)定:兩組人群均禁食12h后,抽靜脈血,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀,分析得出血尿酸值。

結(jié)果

SDHVD組血尿酸值為 386±98μ mol/L,對(duì)照組為346±79μ mol/L,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。主動(dòng)脈瓣退行性變 170例,二尖瓣退行性變152例,主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣退行性變84例。血尿酸值分別為 351±86μ mol/L、368±93μ mol/L 和 406±107μ mol/L,主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣退行性變者血尿酸值顯著高于單一瓣膜退變者(P＜0.01)。

討論

若限制嘌呤飲食5天后,如每日尿酸排出超過(guò)3.75mmol/L(600mg),可以認(rèn)為尿酸生成過(guò)多。此外,尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素,包括腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積[6]。所以說(shuō)高尿酸血癥是由于尿酸產(chǎn)生過(guò)多和腎排泄尿酸減少所致。現(xiàn)已明確尿酸產(chǎn)生和排出之間的不平衡決定血尿酸值,人體每日產(chǎn)生的尿酸 9%～54%經(jīng)腸道排泄,其余部分經(jīng)腎排泄,腎排泄率降低即可導(dǎo)致高尿酸血癥[7]。腎對(duì)尿酸的轉(zhuǎn)送分為腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和腎小管分泌3個(gè)方面。血中尿酸絕大部分能自由通過(guò)腎小球基底膜,部分血尿酸與蛋白相結(jié)合,濾過(guò)的尿酸約90%被遠(yuǎn)端腎小管髓袢重吸收。因此,尿酸重吸收的增加可能是高尿酸血癥發(fā)病機(jī)制中的主要因素。

心臟瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全。心室和主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張都可以產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)關(guān)閉不全。往往表現(xiàn)為二尖瓣最常受累,其次為主動(dòng)脈瓣。SDHVD的特點(diǎn):首先,隨年齡增加,SDHVD檢出率顯著增高,男女無(wú)明顯差異。其次,鈣化部分主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣,二者可單獨(dú)存在或并存,主動(dòng)脈病變檢出率高于二尖瓣,與主動(dòng)脈瓣所承受的機(jī)械應(yīng)力有關(guān)。主動(dòng)脈壓力增高已被認(rèn)為是主動(dòng)脈鈣化的病因之一[8]。然后主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣受累比例隨年齡增加而增加,血尿酸增高的程度也較單瓣膜受累及無(wú)瓣膜病變者高。

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),SDHVD的發(fā)病比例越來(lái)越高,直接關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量和生存壽命,需要從多方面探討其病因,探討能延緩其發(fā)病或減輕其病變的干預(yù)措施。老年心瓣膜退變與血尿酸水平間呈顯著相關(guān)性。在心力衰竭的老年患者中,SDHVD僅次于冠心病,因而受到人們的關(guān)注,除年齡為其主要發(fā)病因素外,其他原因仍有待進(jìn)一步探討和研究。

[1]王士雯,錢方毅.老年心臟病學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:543.

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[3]Freeman RV,Otto CM.Spectrum of calcific aortic valve disease:pathogenesis,disease,progression,and treatment strategies.Circulation,2005,111(24):316-3 326.

[4]賀靜芳,楊建忠,李小潔,等.超聲診斷老年性鈣化性瓣膜病的價(jià)值.中國(guó)超聲診斷雜志,2005,(2):127-129.

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[6]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[7]盧君健.實(shí)用結(jié)締組織病學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:546.

[8]王士雯,王琳,余頌濤.老年鈣化性瓣膜病的病理學(xué)研究.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(6):283-286.