霍 霞 張睿林

(河南省周口市中醫(yī)院,466000)

先天性食管閉鎖(CEA)是一種嚴(yán)重的消化道畸形,發(fā)病率為2.0～2.8/萬(wàn),是新生兒期需緊急處理的外科疾病,常因表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促、口吐白沫而誤診為肺炎收住院[1],一旦確診又因并發(fā)嚴(yán)重肺炎影響手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后,造成較高的病死率。本院2006年1月～2008年10月收治26例先天性食管閉鎖新生兒,實(shí)施手術(shù)24例,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一般資料

本組男 14例,女 10例;體重 1.8～3.2kg;月齡1h～7天;早產(chǎn)兒5例,足月兒19例,其中足月小樣兒 4例,均合并食管氣管瘺。入院診斷為吸入性肺炎16例,窒息3例,咽下綜合征2例,先天性食管畸形3例。24例均經(jīng)食管碘油造影確診為CEA。

護(hù)理方法

1.術(shù)前護(hù)理:密切觀察病情,協(xié)助早期診斷:護(hù)士對(duì)出生后經(jīng)常性唾液增多、口吐泡沫,經(jīng)清理呼吸道后癥狀改善的患兒要密切觀察,試插胃管,協(xié)助診斷。

保持呼吸道通暢:將積聚在食管盲端的分泌物進(jìn)行持續(xù)的引流,有效防止了吸入性肺炎和窒息,維持通氣功能,改善肺部情況[2]。按需進(jìn)行口腔內(nèi)吸引,插入深度為舌根后3cm,動(dòng)作輕柔。根據(jù)缺氧程度選擇不同的氧療方式。

輻射床保溫及監(jiān)護(hù):將患兒置于輻射床上,頭肩抬高30°～40°,提供合適的中性環(huán)境溫度,實(shí)施各生命臟器功能狀態(tài)的監(jiān)護(hù),禁食、靜脈補(bǔ)液、糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂,胃腸外營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)輸注白蛋白以提高對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.術(shù)后護(hù)理:呼吸道護(hù)理:①胸部物理治療:術(shù)后胸部物理治療時(shí)注意手法和力度,術(shù)后第1天不主張行肺部叩擊。每8h記錄1次氣管插管外露部分加上氣管插管插入部分的長(zhǎng)度,在床邊做等距離的安全記號(hào),氣管內(nèi)吸引時(shí)插入深度比安全記號(hào)短1cm,吸引負(fù)壓小于100mmHg。撤機(jī)后根據(jù)呼吸道分泌物的量逐步減少吸痰次數(shù)。②喉頭水腫的護(hù)理:本組6例撤機(jī)后出現(xiàn)喉頭水腫、哭聲嘶啞、氣促、胸骨上吸氣性凹陷。每2～6h進(jìn)行氧氣霧化,氧流量6～8L/min,霧化液為地塞米松1mg,腎上腺素0.25ml,生理鹽水 5ml。

支撐胃管和引流管的護(hù)理:食道修補(bǔ)術(shù)中放置10Fr胃管有支撐固定食管吻合口作用,支撐胃管經(jīng)鼻插入,放置 10～14天,床邊做醒目標(biāo)志。床頭抬高20°～30°,胃管和胃造瘺管每4h抽胃液 1次。胸腔引流管每 2h擠壓 1次,保證引流通暢,持續(xù)以 0.5～1.0kPa低負(fù)壓吸引。準(zhǔn)確觀察記錄引流液的顏色、量、性狀,并及時(shí)補(bǔ)充繼續(xù)損失量。

營(yíng)養(yǎng)支持:本組經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管(PICC)穿刺20例,經(jīng)PICC導(dǎo)管24h均勻泵入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后5～8天開始首次喂養(yǎng),從低濃度、小劑量開始,奶量根據(jù)患兒的年齡、消化情況及病情好轉(zhuǎn)程度逐步增加,由胃造口管注入。術(shù)后2周左右支撐胃管拔除,過(guò)渡到鼻飼或經(jīng)口喂養(yǎng),能耐受正常喂養(yǎng)后拔除胃造瘺口管。

治療結(jié)果

病情觀察:本組6例患兒出現(xiàn)水腫,其中4例伴硬腫,硬腫的主要原因是低蛋白血癥、感染、低溫。經(jīng)輸注白蛋白、控制感染等治療后消退。3例硬腫癥患兒出現(xiàn)感染性休克,休克癥狀不典型,僅表現(xiàn)為心率增快。臨床觀察要細(xì)致,尤其要注意膚色和毛細(xì)血管充盈時(shí)間的變化。對(duì)合并先天性心臟病的食管閉鎖患兒進(jìn)行抗休克治療時(shí),要注意心功能變化。

結(jié)果:本組24例,18例治愈,治愈率為 75%,家長(zhǎng)放棄治療4例,死亡 2例。

體會(huì)

先天性食管閉鎖患兒的孕期表現(xiàn)是孕母羊水過(guò)多、出生后窒息,Apgar評(píng)分低,第一次喂養(yǎng)時(shí)立即出現(xiàn)嘔吐、明顯嗆咳、發(fā)紺等,因誤吸引起吸入性肺炎。本組24例在鑒別性插胃管過(guò)程中均發(fā)生異常,其中胃管插入8～12cm時(shí)出現(xiàn)阻力16例,胃管彎曲、回返至口腔6例,有2例能插入胃管,但注入空氣在腹部未聞及氣過(guò)水聲,而在胸骨上段聽診聞及氣過(guò)水聲,抽出液體呈堿性,應(yīng)警惕此類胃管在食管閉鎖的盲端造成胃管在胃中的錯(cuò)誤印象。

本組術(shù)后均給予呼吸機(jī)支持,由于麻醉和創(chuàng)傷使患兒呼吸功能減弱,氣管插管使上呼吸道防御能力下降,醫(yī)源性感染途徑等造成肺炎加劇或肺不張。術(shù)后要控制肺部感染,呼吸道護(hù)理尤為重要。

CEA手術(shù)治療的效果是新生兒外科水平的重要標(biāo)志之一。我國(guó)治愈率現(xiàn)約為70%左右,有的只有60%[3],隨著早期診斷、外科手術(shù)方式改進(jìn)、圍手術(shù)期整體監(jiān)護(hù)水平的提高,治愈率會(huì)不斷提高。極低體重兒和合并嚴(yán)重的先天畸形新生兒治愈率低,需要多專業(yè)的跨科合作。本組2例死亡病例均為極低體重兒。通過(guò)對(duì)新生兒食管閉鎖圍手術(shù)期護(hù)理,提高了患兒的生存率和生活質(zhì)量,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]朱小春,葛午平,林炎坤,等.先天性食道閉鎖的轉(zhuǎn)運(yùn)和早期診治.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2004,4(1):29-31.

[2]吳苔,周媛媛.40例先天性食管閉鎖的早期診斷和治療.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,16(4):59.

[3]劉文英.先天性食管閉鎖的診治現(xiàn)狀與展望.臨床外科雜志,2004,12(5):268-269.