葉文亭 鐘麗梅 丁雪梅 楊曉春

（廣東醫(yī)學院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 廣東深圳 518102）

小兒咳喘是兒科最常見的兒科疾病，臨床上見到很多患兒由長期咳嗽，反復不愈而成，從某種程度上講咳喘就是長期咳嗽發(fā)展的后期結果。咳喘為臨床一常見癥狀，其病因復雜。(素問·咳論)指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆闹嗅t(yī)的整體觀念揭示了肺外臟器的病理變化可累及于肺，引起咳喘。而肝為風木之臟其證喜于肝風上擾之證相火寄之，肝陽亢盛，風陽上旋，形成“肝陽化風，旋攏不息，致嗆咳無期”[1]的病理狀態(tài)，其證咳而從肺治無效，咳喘從肝風論治便是其中之一。

1 小兒咳喘發(fā)病的病因、病機、病理、病性與肝風的關系

1.1 小兒咳喘的病因與肝風關系

小兒咳喘的發(fā)生多由內(nèi)因與外因相互作用所致。內(nèi)因責之于伏痰，伏痰的成因與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關，與肝的疏泄失常有密切關系。外因與六淫、七情、飲食、勞倦有關。其外因風為六淫之首，百病之長，善行而數(shù)變，六淫之中，以風邪致病最廣。中醫(yī)學從“天人相應”理論出發(fā)，認為“風氣通于肝”，風邪可因營衛(wèi)空疏而內(nèi)客于肝，從而引起“肝風”病證。清代名醫(yī)《王旭高臨證醫(yī)案》及《環(huán)溪草堂醫(yī)案》多有論及風邪致肝病，如治一“咳嗽”案[2]，“1個月以來，咳嗽上引頭痛”，病因為“風邪襲肺，肺氣失宣，振動肝膽之陽”而肝陽上亢所致?？梢?王氏認為風邪為病，更多的是外風引動內(nèi)風，導致風陽上擾、肝風內(nèi)動的一類病證。小兒為純陽之體，既顯生機蓬勃，又相對感陰常不足，而肝常有余，故小兒臟腑嬌嫩，內(nèi)臟精氣不足，感邪之后，邪易從陽化熱化火，而多熱證?；驘針O而盛，或水不濟火，而引動肝風。臨床上，小兒病證變化萬千，不同的階段可出現(xiàn)不同的肝系癥候群。五臟病中，惟肝與小兒病關系最為密切。

1.2 小兒咳喘的病機和其病理產(chǎn)物“痰”與肝風關系

小兒咳喘一證，病位在肺，肺主氣，主宣發(fā)肅降，無論外感、內(nèi)傷，累及于肺則肺傷，肺傷則氣機不利，肺氣壅滯，水津不布，聚而為痰，故古有“無痰不咳，無咳不痰”之說。氣為血之帥，肺氣失調(diào)，血行不暢而疲于肺，血疲加重痰郁，肺壅愈甚，氣血痰雍塞肺機，肺失宣降之能，咳喘遂成。痰郁不化，加之小兒食積、脾虛，脾為生痰之源，食積不化必釀痰，痰氣升動儲于肺，更致喘咳，病后恢復較慢，易遷延。醫(yī)學上認為這種情況是小兒內(nèi)有伏痰，若遇外邪觸動而傷肺機，肺機傷，氣逆作咳，伏痰不去，咳終難愈。痰是機體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，它一經(jīng)形成又成為致病因素，隨氣機升降，而無處不到，影響至肝，致使肝失條達，失于疏泄。肝失疏泄和痰可互為因果關系，肝失疏泄可導致痰的生成，而痰停體內(nèi)亦可導致肝失疏泄。因此，小兒咳喘病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急所致的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。因其病理因素以痰為主，故先賢普遍認為喘病夙根為“痰”。如朱丹溪云：“喘病專主于痰”，王肯堂謂喘病“以胸中多痰，結于喉間，與氣相搏，隨其呼吸呀呷于喉中作聲”，喻嘉言則強調(diào)“痰濁”致喘，痰濁生風[3]，即是痰濁與肝風的關系。所以小兒咳喘病的病機與肝失疏泄有關。

2 小兒咳喘以肺、脾、腎三臟為病理特點又以肝的生克制化而動風

2.1 脾虛與肝風內(nèi)動的產(chǎn)生關系

肝木、脾土關系歷來為醫(yī)家關注，肝木需要脾土培之，木才能茂盛，同時脾之升清運化亦有賴于肝木疏泄。木本克土，土虛木盛謂之“乘”脾土虛，水谷精微則不足而無以養(yǎng)肝體，肝體失養(yǎng)，則賊風易作，更乘脾土造成惡性循環(huán)則使其更虛，久而久之肝風則動。這種病理變化與小兒臟腑的“二有余三不足”中肝有余、脾不足吻合，故這種病理現(xiàn)象多見于小兒。

2.2 肺虛與肝風內(nèi)動的產(chǎn)生關系

肺屬金、主宣發(fā)肅降、治節(jié)、通調(diào)布散水谷精微，然而這些功能離不開將軍之官的疏泄功能。肝疏泄，肺宣肅的功能彼此相反相成，一方的功能失常必然會引起另一方功能的失常。金不制木，而木反乘謂之“侮”，肺金不足則肝木亢盛，疏泄太過，過則風因而動?！督鹭乙浴づK腑經(jīng)絡先后病脈證第一》云:“息搖肩者，胸中堅”，“呼吸動搖振振者不治”。說明了不論正虛還是正虛邪實，凡肺氣虛都可動風。這種證候臨床都以肺脹、肺炎、哮喘病多見。該病患者不論其病機如何，肺金氣虛則必定。

2.3 腎虛與肝風內(nèi)動的產(chǎn)生關系

肝體陰而用陽，而肝陰之源不外腎水之涵，腎精不虧，肝血所化有源，此所謂“乙癸同源”。水生木 ，水病及木稱“母病及子”，不外陰陽二端。腎水養(yǎng)肝木，腎水不足，則陰虧;肝腎同源則肝陰亦不足，筋脈失養(yǎng)，肝陰不制肝陽，導致肝陽上亢，久則引動肝風。

3 小兒咳喘之伏痰“夙根”與肝風內(nèi)動有關

(1)小兒咳喘的主要病理產(chǎn)物是伏痰，伏痰是小兒咳喘的“夙根”。筆者綜合傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學研究成果認為，“夙根”和伏痰、是同先天稟賦、肝風內(nèi)動有關，而這些病理因素又與肝失疏泄有密切的關系。一方面，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯水停而生痰。肝屬厥陰，中見少陽，與春令相應，乃一身氣化發(fā)生之始，其主疏泄之功與氣機關系密切，只有肝司疏泄功能正常，人體之氣才能升降相因，而水之運行，全賴乎氣，氣行則水行，氣滯則水停。故肝失疏泄，則氣機受阻，津液運行輸布障礙停聚成痰。另一方面，肝失疏泄，也可累及肺脾腎臟腑功能失司而生痰。五臟皆有其氣，各司其職，唯肝氣之疏泄，調(diào)節(jié)著各臟器的氣機。各臟之氣在肝氣之調(diào)節(jié)下，氣機流暢，氣血和平，升降出入而生化不已。如周學海所云：“ 凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肺的“通調(diào)水道”、脾胃的轉輸運化、腎氣的蒸騰氣化、三焦氣機的通利，無不以肝之疏泄為條件，故而上下四旁氣機調(diào)暢，水液敷布亦正常。若肝失疏泄，上可反“風氣內(nèi)動”，即是肝風內(nèi)動。因此探討肝失疏泄在小兒咳喘病中的作用機理對小兒咳喘病中的“夙根”內(nèi)涵的闡明及小兒咳喘病在臨床治療有著重要意義。

（2）現(xiàn)代研究，咳喘屬于西醫(yī)肺炎咳喘、支氣管炎、喘息支氣管炎的范疇是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T 淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并引起氣道縮窄、痙攣，從而導致臨床上反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶等癥。風性主動，善行而數(shù)變，支氣管平滑肌的強直和痙攣狀態(tài)符合內(nèi)風動搖不定的特點；而支氣管哮喘起病驟然、發(fā)無定時的癥狀特點，又符合善行、數(shù)變的風邪特征；發(fā)作前鼻癢、咽癢的先兆也符合風邪襲肺，清道失肅的特征。故可認為咳喘病的“夙根”與風邪有關，而內(nèi)風又多由肝的產(chǎn)物。TXA2和PGI2作用相反而又相互制約。其中TXA2可促使氣道平滑肌收縮、分泌物增多，從而加重氣道的炎癥反應，導致咳喘發(fā)病之陽氣過于亢奮而致。肝失疏泄，疏泄太過，肝火上逆生風。疏泄不及，肝氣郁滯，郁久化火傷陰，陰血暗耗，血燥生風；陰血不足，肝陽上亢化風。風火盛又可灼液為痰，風痰交阻，風動痰壅，氣道攣急壅塞，發(fā)為咳喘。

4 小兒咳喘的治療離不開肝風的治療

小兒咳喘從肝風論治的“夙根”的角度來看，咳喘的治療離不開肝。肝的生理功能以肝主疏泄為主，其它一切生理功能都是從此基礎上派生出來的，故其病理表現(xiàn)以肝失疏泄為主，故臨床上治療咳喘病時，在祛邪扶正，祛除痰邪，培補肺脾腎三臟的同時，還應注意是否有肝失疏泄的病理變化以及由其導致的肝風內(nèi)動的病機。綜上所述，小兒咳喘從肝風論治即是通過治肝而調(diào)理肺、脾、腎三臟的功能，達到治療咳喘的目的。根據(jù)小兒咳喘“夙根”與肝失疏泄相互影響，相互作用的關系，在治療小兒咳喘病的臨床中，我們需把辯證論治從肝風論治相結合，以期提高咳喘療效，并為小兒咳喘病臨床治療提供進一步的理論指導。

[1]龍德昭.咳嗽喘各色證治.仲景辨治咳喘21法[J].云南中醫(yī)學院學報,1998,(1):26.

[2]裘吉生.珍本醫(yī)書集成[M].王旭高.臨證醫(yī)案[M].上海:上海科學技術出版社,1986:158.

[3]方鴻,馬月香.痰濁與肝風[J].山西中醫(yī)學院學報,2006,(2):59～61.