丁波

(蛟河市第二人民醫(yī)院 吉林蛟河 132507)

筆者工作所在醫(yī)院為煤礦醫(yī)院,傷員多由于井下外傷導(dǎo)致肢體開放性骨折十分常見,即骨折處與外界相通的骨折。我院2005年到2009所收治的肢體開放性骨折病例中在治療上80%都達到了保留受傷肢體的完整功能,下面我就對開放性骨折的治療淺談一下自己的體會,希望與同行們共勉。

1 臨床資料

本組共41例,均為井下外傷所導(dǎo)致肢體開放性骨折。其中肱骨骨折3例,尺橈骨骨折5例,掌骨骨折4例,股骨骨折6例,脛腓骨骨折15例,踝關(guān)節(jié)骨折脫位3例,跖骨骨折5例。I、II型14例,III型27例。35例傷員均在6～8h內(nèi)就診,及時行清創(chuàng)術(shù)。8h以上就診6例,采用敞開創(chuàng)口換藥。41例傷員均在就診后及時局部創(chuàng)口靜脈應(yīng)用抗生素。經(jīng)治療后33例受傷肢體完整功能恢復(fù)。

2 討論

(1)損傷機制:井下開放性骨折主要致傷原因為重力傷。當肢體受到重物的打擊、擠壓后,導(dǎo)致折斷的皮膚或黏膜撕裂,產(chǎn)生折斷于外界相通的開放骨折。根據(jù)［1］外科學(第7版)開放性骨折分3型:Ⅰ型:傷口長度＜1cm,骨尖自皮膚內(nèi)穿出使軟組織輕微損傷但無碾挫傷,骨折無粉碎。Ⅱ型:傷口＞1cm,軟組織損傷較廣泛,輕度或中度碾挫傷,中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型:肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)損傷伴嚴重污染。(2)初期處置:患者到達診室后,建立靜脈通道。加壓包扎或使用止血帶處置創(chuàng)面有活動性出血的部位,有關(guān)節(jié)脫位或突出骨塊對血管神經(jīng)壓迫應(yīng)立即去除,恢復(fù)傷肢血流通暢,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。折斷傷口處理后用無菌紗包扎減少折斷與空氣的接觸及折斷污染。(3)清創(chuàng)術(shù):清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ),預(yù)防感染的關(guān)鍵。新鮮開放性骨折清創(chuàng)應(yīng)在傷后6h內(nèi)進行,切除失活的組織和異物,清洗干凈后將創(chuàng)口閉合,減少感染發(fā)生。就診已超過6～8h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù),因細菌開始繁殖,清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障。采用敞開創(chuàng)口換藥,清除明顯壞死組織和異物,使引流通暢,直至無壞死組織出現(xiàn)。(4)骨折固定:開放性骨折固定避免骨折端對皮膚的再次威脅,利于對軟組織的處理,為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。Ⅰ型骨折采取石膏、牽引等固定方式;Ⅱ型及Ⅲ型開放性骨折都伴有軟組織損傷,不建議使用髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定,外固定架是固定的最安全方法。(5)閉合傷口:傷口爭取一期閉合,使開放性轉(zhuǎn)化為閉合性骨折是清創(chuàng)術(shù)的主要目的。一期閉合必須在無張力下采取直接縫合、減張縫合、轉(zhuǎn)移皮瓣等方法閉合傷口。堅決不可勉強縫合導(dǎo)致創(chuàng)口內(nèi)張力增大,血液差,使創(chuàng)緣及深部組織發(fā)生壞死,大大增加感染的機會。就診晚、污染重的患者,我院給予徹底清創(chuàng)后用鄰近組織覆蓋血管、神經(jīng)、肌腱及骨骼,敞開傷口嚴密觀察,必要時再次清創(chuàng)。約七日內(nèi)無壞死感染發(fā)生,給予游離植皮、轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣、肌皮瓣等閉合傷口。這種方法臨床實踐證明對避免皮膚壞死和感染有較好的療效。(6)應(yīng)用抗生素:術(shù)前2h內(nèi)及術(shù)中局部創(chuàng)口靜脈給藥效果最佳,可使抗生素在局部創(chuàng)口濃度增高,高濃度的藥物可達到殺菌或抑菌的效果。另外局部靜脈給藥一是藥液在一定壓力下能將創(chuàng)緣組織中小靜脈內(nèi)可能存在的污染和菌栓沖出,二是一些感染的發(fā)源地死腔內(nèi)也可以有抗菌素,可以減少感染發(fā)生的機率。

3 總結(jié)

我體會對于開放性骨折患者及時準確的初期處置及徹底清創(chuàng)是治療成功的基礎(chǔ)。根據(jù)骨折部位,軟組織損傷情況及患者的一般狀態(tài)選擇固定方式,根據(jù)傷情、傷后時間、局部創(chuàng)面等行傷口一期閉合或延期縫合,術(shù)前、術(shù)中局部早期使用廣譜抗生素是保留受傷肢體的完整功能的關(guān)鍵。

[1]吳在得,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.