耿驍 王善崗 陸振軍

(黑龍江省農(nóng)墾九三分局中心醫(yī)院普外科 黑龍江黑河 161441)

由于交通事故日益增多,外傷性脾破裂在基層已成為常見病、多發(fā)病.我院在2000～2009年共診治外傷性閉合性脾破裂78例,本文就此進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男64例,女14例,年齡最大41歲,最小13歲,年齡平均28歲。致傷原因:車禍傷68例,占87.2%,跌傷9例,占11.5%,左季肋拳擊傷1例,延遲性脾破裂2例,占2.5%,合并多發(fā)傷15例,占19.2%,其中合并腹腔內(nèi)臟損傷7例,占8.9%。

1.2 診治方法

1.2.1 診斷依據(jù) 有外傷史特別是有左季肋部外傷史;有以左上腹表現(xiàn)最明顯的急性腹膜炎以及面色蒼白,脈搏快而弱,血壓低等內(nèi)出血休克表現(xiàn);腹部B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離性液體及脾包膜不完整;診斷性腹腔穿刺抽出不凝固血液。

1.2.2 治療方式 對符合條件的兒童實(shí)行非手術(shù)保守治療。對普通病人邊抗休克,邊積極剖腹探查,脾修補(bǔ)或脾切除,根據(jù)情況行薄脾片大網(wǎng)膜移植,處理合并傷,脾床及盆腔引流。

2 結(jié)果

非手術(shù)治愈3例,占3.8%,手術(shù)治愈73例,占93.6%,其中脾破裂修補(bǔ)2例、脾切除71例、脾薄片大網(wǎng)膜移植28例,術(shù)后繼發(fā)脾蒂大出血再手術(shù)治愈2例,占2.7%,死亡2例,占2.5%,其中1例死于不能控制的大出血,1例死于延遲性脾破裂延誤治療死亡。均未發(fā)生脾切除后兇險感染(OPSI)。

3 討論

3.1 外傷性脾破裂術(shù)前診斷要點(diǎn)

3.1.1 外傷的部位多在左季肋部 本組車禍傷及拳擊傷69例,均為左季肋部受到直接暴力,占88.5%。這說明閉合性脾外傷多由左季肋部或上腹部受暴力或擠壓傷,常伴有左下胸部肋骨骨折,左下胸背部皮膚常有傷痕。本組57例胸部正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)左下胸部肋骨骨折,占73%。另9例,從高處跌下,左季肋部、左上腹并未受到直接暴力作用。

3.1.2 壓痛最明顯的部位在左上腹 78例患者均有明顯的左上腹壓痛。

3.1.3 B超、CT發(fā)現(xiàn)脾包膜不完整 腹腔不等量的游離積液。所有患者行B超常規(guī)檢查,B超確診70例,占89.7%,B超疑診5例行CT檢查后確診,B超漏診3例。對疑似病例應(yīng)反復(fù)多次B超檢查,可提高診斷率。

3.1.4 診斷性腹穿抽出不凝固血液 本組76例診斷性左下腹腔穿刺均抽出不凝固血液,占97.4%。腹腔穿刺是確診脾破裂的最佳、最簡單、最終的手段。我們常采取反復(fù)間斷診穿、多點(diǎn)診穿、變換體位診穿。

3.2 外傷性閉合性脾破裂治療

3.2.1 保守治療 本組保守成功3例,占3.8%。現(xiàn)代脾外科研究表明,脾臟具有強(qiáng)大的抗感染及免疫功能,脾切除后易繼發(fā)OPSI,特別對兒童外傷脾盡可能保留的觀點(diǎn)已趨向統(tǒng)一。

3.2.2 手術(shù)治療 在基層因患者經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件、術(shù)者水平限制,手術(shù)治療安全可靠。

(1)手術(shù)時機(jī):對血壓相對平穩(wěn)的,在灌注平衡液后,立即手術(shù)。對低容量性休克的,建立靜脈通路大量快速灌注平衡鹽液,血壓稍回升立即手術(shù)。邊手術(shù)邊輸血抗休克治療,當(dāng)脾蒂撕裂及脾破裂大出血時,失血快而量大,腹部快速膨隆,惡性休克,迅速死亡。此類病人搶救的時機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝。唯一的機(jī)會是一旦確診,應(yīng)就地立即行氣管插管全麻或局麻,迅速控制脾蒂,邊抗休克邊切脾。同時收集好腹內(nèi)積血,可馬上行自體回輸。

(2)手術(shù)方式:①脾修補(bǔ):對于脾包膜破裂及淺表裂傷,特別對兒童,可行脾修補(bǔ)術(shù)。②脾部分切除。③脾切除脾移植:分為自體脾帶血管移植術(shù)及游離腫塊移植術(shù),游離脾塊移植就是將已切下的部分脾臟制成數(shù)塊2cm×3cm的薄片,移植于大網(wǎng)膜游離邊緣,并上卷包裹,數(shù)年后可發(fā)展為有一定功能的脾組織。④脾切除:因?yàn)榛鶎訔l件有限,仍然首選全脾切除,以保障生命為首要。

(3)脾蒂處理:為防止胰尾損傷,在處理脾蒂周圍組織時,盡量分離開伸入脾門的胰尾;為防止術(shù)后出血,脾蒂縫扎后,再用4號絲線單結(jié)扎脾血管。

(4)脾床的引流:有利于防治胰尾損傷后胰瘺,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔繼發(fā)性大出血,隔下膿腫。因此,放引流比不引流更安全。

3.3 延遲性脾破裂的診治

延遲性脾破裂多是由于包膜下脾實(shí)質(zhì)破裂出血不停,最終包膜脹破,真性破裂大出血?；蛟芽谳^小被血凝塊堵塞和大網(wǎng)膜粘連,后在外力作用下再出血。延遲性脾破裂的診斷重在注意詢問病史,樹立外傷后有發(fā)生延遲性脾破裂的可能的意識,治療多以脾切除為主?？傊?對外傷性閉合性脾破裂,腹腔診穿和B超檢查是確認(rèn)的關(guān)鍵,把握好非手術(shù)與手術(shù)治療的適應(yīng)證,在基層外傷性閉合性脾破裂仍以單純脾切除為首選。

[1]張敬杰,邱陸軍,王忠榮,等.兒童外傷性脾破裂非手術(shù)療法探討[J].腹部外科,2002,15(1):33～34.

[2]陳漢,吳孟超,黎介壽.脾臟的手術(shù),手術(shù)學(xué)全集·普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社出版,1998:1038～1039.

[3]章健,吳偉,章崇志.延遲性脾破裂35例診治體會[J].腹部外科,2002,15(1):43～44.