牛 煜 潘麗芳 羅高豐

河南開(kāi)封隴海醫(yī)院麻醉科 開(kāi)封 475003

喉罩作為一種保持呼吸道通暢的工具,具有操作簡(jiǎn)單,效果確切,無(wú)需喉鏡暴露聲門(mén),刺激性小等優(yōu)點(diǎn),在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,但用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉報(bào)道甚少。本院2006-2009年在靜脈麻醉下對(duì)腦室腹腔分流手術(shù)選擇性采用置入喉罩通氣,取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇32例腦室腹腔分流手術(shù)患者,ASA I或III,年齡20～65歲,體質(zhì)量50～70 kg;術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心血管和慢性阻塞性肺疾病史,無(wú)習(xí)慣性反流嘔吐史,無(wú)口咽部解剖和病理改變,估計(jì)手術(shù)時(shí)間＜2 h。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食水12 h以上,術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后即行Bp、ECG、SPO2監(jiān)護(hù),開(kāi)通外周靜脈,誘導(dǎo)前喉罩尖端及兩則涂少許石蠟油。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪達(dá)唑侖0.04～0.08mg/kg,芬太尼1～3μg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg,充分供氧待下頜松弛后置入標(biāo)準(zhǔn)型喉罩(＜50 kg選用3#喉罩,＞50 kg選用4#喉罩),確信位置無(wú)誤后,給氣囊適度充氣20～30 m L,接呼吸機(jī)手控呼吸,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷喉罩位置正確:(1)聽(tīng)診肺部呼吸音正常;(2)正壓手控通氣無(wú)氣流聲從口內(nèi)發(fā)出;(3)出現(xiàn)PetCO2波形;符合上述標(biāo)準(zhǔn)后放置牙墊固定。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù):潮氣量7～10 m L/kg,呼吸頻率12次/min,I:E=1:2,維持PetCO2在35～40mmHg。麻醉維持持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg?min),丙泊酚2～8 mg/(kg?h),間斷注射維庫(kù)溴銨。手術(shù)結(jié)束待患者完全清醒后吸引口腔分泌物,氣囊放氣,然后拔出喉罩,面罩吸氧2～5 min,送回病房。

2 結(jié)果

32例患者僅有2例連續(xù)置入2次均不能有效通氣,改為氣管插管。2例置入后漏氣,抽氣后調(diào)整喉罩位置再次充氣后改善。全組無(wú)胃內(nèi)容物反流誤吸、喉水腫、聲音嘶啞。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,SPO2均在99%～100%,PetCO2平均38 mmHg,術(shù)后隨訪1例咽疼,給予霧化吸入對(duì)癥處理后效果滿意。

3 討論

理想的神經(jīng)外科手術(shù)麻醉要求:誘導(dǎo)過(guò)程迅速平穩(wěn),維持過(guò)程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛好,無(wú)知曉,不增加顱內(nèi)壓和腦代謝,停藥后清醒迅速。丙泊酚起效快,半衰期t1/2短,蘇醒快而完全,沒(méi)有興奮現(xiàn)象是一種可控性較好的全麻藥[1]。瑞芬太尼是一種新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥,作用時(shí)間短,恢復(fù)迅速,無(wú)蓄積[2]。但呼吸抑制嚴(yán)重,喉罩的發(fā)明改變了氣道管理的傳統(tǒng)概念。喉罩具有操作簡(jiǎn)單,置管迅速,成功率高,不會(huì)造成聲帶和氣管機(jī)械損傷,應(yīng)激反應(yīng)輕,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]。和氣管插管全麻比較,喉罩通氣可減少麻醉藥用量,明顯加快麻醉復(fù)蘇時(shí)間,不易引起明顯的心血管反應(yīng),且能獲得滿意的通氣效果,不像氣管插管易引起心率和血壓的劇烈變化。在全麻圍拔管期,一過(guò)性的血壓升高,嗆咳躁動(dòng),顱內(nèi)壓增高,有可能導(dǎo)致術(shù)中已被電凝的血管再次出血[4]。

由于喉罩與呼吸道相接,不能完全隔離呼吸道和食道,可引起胃脹,有并發(fā)反流和誤吸的可能,使用第三代食管引流型喉罩可避免反流和誤吸。喉罩全麻期間應(yīng)注意呼吸監(jiān)測(cè)與管理,密切觀察V t,PetCO2和氣道壓力等指標(biāo),若有漏氣或氣道阻力增高者改行氣管插管。我們采用喉罩全麻實(shí)施腦室腹腔分流手術(shù)32例,嚴(yán)格掌握喉罩通氣的適應(yīng)證和禁忌證,術(shù)前嚴(yán)格禁食、水,應(yīng)用抗膽堿藥,術(shù)中加強(qiáng)麻醉管理,取得滿意效果,說(shuō)明全麻下采用喉罩通氣是安全的。

[1] 劉俊杰,趙俊,主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:295.

[2] 姚群.靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚置入喉罩靜脈全麻在手腕部神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):114.

[3] 王玉群,王顯富.喉罩用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會(huì)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):535.

[4] 李遠(yuǎn)強(qiáng),劉敬臣.不同方法預(yù)防神經(jīng)外科全麻拔管反應(yīng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):355.