楊軍波

（浙江省寧波第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

胸腔積液為呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，即使經(jīng)全面而細(xì)致的常規(guī)檢查，仍有20% ～30%不能被確診[1]。內(nèi)科胸腔鏡檢查能全面觀察到胸膜、肺表面，并可對(duì)病變部位進(jìn)行活檢和相應(yīng)治療，檢查診斷率達(dá)90%以上[2]，因而其診斷治療價(jià)值越來(lái)越受到重視。我科于2007年10月至2008年10月對(duì)87例原因不明的胸腔積液患者，在局部麻醉下行胸腔鏡手術(shù)、取活檢，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胸腔積液患者87例，其中男54例，女33例；年齡18～73歲，平均（44.6+2.8）歲；發(fā)現(xiàn)胸腔積液時(shí)間5～19 d，平均（9.1+1.2）d；胸腔積液大量55例，中量24例，小量8例；胸腔積液血性50例，草黃色37例。

1.2 方法

先用100～200 mL氣體作人工氣胸，術(shù)中患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，自腋中線和腋后線之間的第4肋到第6肋間進(jìn)鏡，也可根據(jù)病灶位置避開胸膜粘連處選擇切口部位。常規(guī)消毒皮膚后，吸氧，局部麻醉。氣胸建立后延長(zhǎng)切口至1.0 cm左右，用血管鉗鈍性分離至胸腔。插入Trocar達(dá)胸腔后拔出針芯。置入胸腔鏡后進(jìn)行觀察，按胸膜腔內(nèi)的前、上、后、側(cè)、下順序檢查。發(fā)現(xiàn)病灶并保存圖像，用活檢鉗取病理組織送檢查，術(shù)畢用負(fù)壓吸引器吸出胸腔內(nèi)氣體、液體，自切口處放置胸腔引流后固定，外敷料包扎。

2 結(jié)果

87例患者胸腔鏡下診斷為結(jié)核性胸膜炎38例，轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤31例，原發(fā)性胸膜腫瘤5例，非特異性胸膜炎7例；4例胸痛較劇烈，術(shù)后需注射曲馬多止痛；術(shù)后體溫在36.7～38.5℃；胸腔引流管于術(shù)后6～24 h拔除，平均12 h，患者拔管后即能下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)良好。全組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡，病情均好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：術(shù)前主動(dòng)與患者交流，減少患者的陌生感，緩解緊張情緒。同時(shí)，將胸腔鏡手術(shù)的基本特點(diǎn)、本科開展情況與效果、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)向患者和家屬做耐心細(xì)致的講解，認(rèn)真釋疑，取得信任，使其主動(dòng)配合，愉快地接受手術(shù)。

呼吸道準(zhǔn)備：為使患者術(shù)后順利康復(fù)，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)囑其做好呼吸訓(xùn)練，包括主動(dòng)有效的咳嗽、深呼吸等肺功能鍛煉；掌握翻身、坐起、床上大小便的要領(lǐng)；對(duì)于老年患者，特別是合并有慢性支氣管炎、肺氣腫者，術(shù)前要求其戒煙，配合消炎、化痰治療，以減少呼吸道分泌物；注意保暖，避免感冒。

患者準(zhǔn)備：常規(guī)檢查心肺功能、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者一般情況?；颊呓?cè)下肢留置靜脈留置針，保持靜脈通暢。

物品準(zhǔn)備：環(huán)氧乙烷消毒胸腔鏡1套，包括套管針、內(nèi)鞘管、目鏡、活檢鉗等；影像系統(tǒng)1套；常規(guī)消毒物品、藥物、搶救器械等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4 h禁食，手術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg。

3.2 術(shù)中護(hù)理配合

術(shù)中予以鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電圖監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，檢測(cè)血氧飽和度、心率、血壓、呼吸變化，若出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、心悸、血壓下降、血氧飽和度下降等不適時(shí)，應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)，立即暫停操作，給予相應(yīng)處理，如注射地塞米松5 mg等；協(xié)助消毒鋪巾、局部麻醉，協(xié)助術(shù)中物品的遞送，協(xié)助錄像、保存圖片等，病理標(biāo)本及時(shí)送檢；注意使用鼓勵(lì)和安慰性語(yǔ)言，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、信任的治療環(huán)境。

3.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理及生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，平臥位或半坐臥位，若無(wú)特殊不適可進(jìn)普食。術(shù)后1～2 h測(cè)血氧飽和度、心率、血壓、呼吸變化，若有異常及時(shí)對(duì)癥處理。

胸腔引流管護(hù)理：保持引流通暢，注意傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，周圍有無(wú)皮下氣腫，觀察引流液的量、色及水柱波動(dòng)情況并及時(shí)記錄。應(yīng)及時(shí)更換水封瓶，注意無(wú)菌操作，在患者轉(zhuǎn)身、活動(dòng)時(shí)，應(yīng)妥善固定好引流管，水封瓶應(yīng)低于引流口40～60 cm。

呼吸道護(hù)理：內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)后應(yīng)重視呼吸道的護(hù)理?；颊哂捎谔弁炊ε驴人耘盘担稍斐煞尾扛腥?。因此要協(xié)助患者排痰，鼓勵(lì)其早日下床活動(dòng)，以避免肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。

并發(fā)癥觀察及護(hù)理：1）胸痛是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，系胸膜反應(yīng)所致。術(shù)后隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后患者可出現(xiàn)不同程度的切口疼痛。本組患者中發(fā)生輕度胸痛32例（36.78%），未作處理1 d后自行緩解；中度胸痛13例（14.94%），予口服曲馬多片后緩解；重度胸痛4例（4.60%），需注射曲馬多針止痛，2 d后緩解。2）發(fā)熱多系術(shù)后吸收及炎癥刺激所致。本組患者中22例（25.29%）術(shù)后發(fā)熱，大多數(shù)為低熱，體溫37.5～38℃，經(jīng)物理降溫1～3 d降至正常；僅1例體溫超過(guò)38.5℃，為繼發(fā)細(xì)菌感染，輔以抗生素治療后好轉(zhuǎn)。3）皮下氣腫為部分患者鏡檢過(guò)程中或鏡檢后出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)累及頸部、腹部、縱隔及全身，可能因血管鉗分離組織時(shí)沒(méi)能向垂直分離，分離較亂或胸腔內(nèi)壓力高，劇烈咳嗽，胸腔內(nèi)氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下所致[3]。術(shù)前使用可待因可以減少術(shù)中咳嗽。本組患者中5例（5.75%）發(fā)生皮下氣腫，程度均較輕微，3 d后氣腫自行消退。4）出血多因富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率約0.1%[3]。進(jìn)鏡時(shí)注意操作輕、快、準(zhǔn)，活檢應(yīng)避開胸壁血管，一般極少發(fā)生嚴(yán)重出血，少量出血多自行停止。術(shù)后需密切觀察血壓及胸腔引流液的量及顏色。本組患者中發(fā)生術(shù)后大量出血。5）氣體栓塞為胸腔鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但發(fā)生率極低。多在進(jìn)行人工氣胸時(shí)發(fā)生，常因注氣時(shí)穿刺針定位不準(zhǔn)，誤將氣體注入血管，或?qū)Π苑e液患者注氣時(shí)未注意胸腔內(nèi)壓力過(guò)高，氣體進(jìn)入血管所致。因此，行人工氣胸注氣前需確保穿刺針位于胸腔內(nèi)，注氣時(shí)要緩慢，注氣過(guò)程中注意胸腔內(nèi)壓力的變化。

4 討論

內(nèi)科胸腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，對(duì)心肺功能影響小，對(duì)于經(jīng)常規(guī)方法檢查不能明確病因的胸腔積液是一種安全、有效、準(zhǔn)確的診斷方法。我科確診率達(dá)93.10%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相符。但胸腔鏡手術(shù)前患者普遍存在著緊張、焦慮、恐懼、不安等不良心理狀態(tài)，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種意外情況及手術(shù)治療效果，對(duì)實(shí)施手術(shù)非常不利。因?yàn)樗鼤?huì)影響患者的睡眠和食欲，還可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響機(jī)體免疫功能，降低對(duì)手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)[4]。因此，護(hù)士首先要用熱情和藹的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)心負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)和嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)，取得患者及家屬的信任，然后要針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理，使其樹立胸腔鏡檢查的信心。同時(shí)，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情和精心護(hù)理，使內(nèi)科胸腔鏡檢查被患者所接受，才能取得滿意效果。

[1]范惠明，魏茂剛，何 琳.纖維支氣管鏡代替胸腔鏡檢查不明原因胸腔積液 25 例[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2005，26（11）：1 261.

[2]付秀華，劉建波，徐常麗.纖維胸腔鏡對(duì)疑難性胸腔疾病的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（9）：99-100.

[3]陳正賢.介入性肺病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：270.

[4]杜召云，成義仁，劉繼蘭，等.護(hù)理心理學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：149-155.