葉曉明 洪曉明 周連幫 滕曉平 ( 寧波市鄞州第二醫(yī)院 315100)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自2005年9月至2008年11月經(jīng)胸乳入路施行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)18例。本文對術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷的預(yù)防進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男1例，女17例；年齡18～46歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例(13/18)，甲狀腺腺瘤5例(5/18)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻。取仰臥位，頭稍后仰，兩腿分開，術(shù)者站在患者兩腿之間。在乳溝區(qū)胸骨前建立充氣間隙，置入套管及30°腔鏡，注入CO2氣體(壓力為6mmHg，1mmHg＝0.133kPa)。在左右乳暈上邊緣做切口，于乳腺前皮下置入套管，直視下用超聲刀建立手術(shù)操作空間，上緣達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)。用超聲刀切開鎖白線，牽開同側(cè)肌群，顯露甲狀腺。離斷峽部，自下而上游離甲狀腺外側(cè)并離斷甲狀腺中靜脈。將下極和側(cè)葉向內(nèi)上牽引，在側(cè)葉背面找到甲狀腺下動(dòng)脈，沿下動(dòng)脈找到喉返神經(jīng)，緊貼甲狀腺離斷下動(dòng)脈，自下而上游離甲狀腺背側(cè)并顯露喉返神經(jīng)至環(huán)甲膜入喉處，向下牽引甲狀腺，離斷甲狀腺上極血管，完成甲狀腺腺葉切除。

1.3 轉(zhuǎn)歸 18例手術(shù)均獲成功，順利完成喉返神經(jīng)解剖顯露，其中右側(cè)12例(12/18)，左側(cè)6例(6/18)，無1例喉返神經(jīng)損傷。

2 討論

甲狀腺手術(shù)中在直視下解剖顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的重要手段。Wanger等[1]報(bào)道顯露喉返神經(jīng)發(fā)生聲帶麻痹者為2.7%，未顯露喉返神經(jīng)發(fā)生聲帶麻痹達(dá)7.9%。直視下常規(guī)顯露喉返神經(jīng)有三種方法：①甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處途徑；②甲狀腺下動(dòng)脈途徑解剖；③甲狀腺囊外解剖顯露。甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處關(guān)系相對固定，直視下相對容易解剖，但在腔鏡下直接顯露甲狀腺上極較困難。我們在腔鏡下行喉返神經(jīng)解剖采用后兩種方法，在顯露上遵循以下途徑：離斷甲狀腺峽部，尋找患側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈，沿甲狀腺下動(dòng)脈尋找喉返神經(jīng)，自下而上游離甲狀腺背側(cè)并顯露喉返神經(jīng)。

筆者認(rèn)為，為避免喉返神經(jīng)損傷需做到以下幾點(diǎn)：①不做遠(yuǎn)離甲狀腺組織的甲狀腺下動(dòng)脈的集束結(jié)扎。在分離甲狀腺后部組織時(shí)，上翻牽拉甲狀腺組織的張力不要過大，以免造成神經(jīng)組織水腫[2]。②充分利用30°腹腔鏡的放大效果和近遠(yuǎn)距離多角度觀察，使組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更加準(zhǔn)確。③使用超聲刀凝切技術(shù)，爭取組織免受血液污染，注意預(yù)防和控制出血。組織有血污時(shí)用0.9%氯化鈉注射液沖洗，氣霧阻擋光線及鏡頭時(shí)可適當(dāng)放氣，及時(shí)退鏡和清洗擦拭鏡頭。④喉返神經(jīng)在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方入喉，當(dāng)甲狀腺已基本游離時(shí)，切除時(shí)牽拉張力不要過大，防止喉返神經(jīng)連同甲狀腺后被膜一同切除。⑤避免超聲刀直接接觸神經(jīng)或距離神經(jīng)過近切斷組織，以防熱力對神經(jīng)損傷。Maeda等[3]報(bào)道由于超聲刀頭與喉返神經(jīng)太近(約3mm)而引起暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，建議超聲刀頭與喉返神經(jīng)的安全距離至少為5mm。仇明[4]指出超聲刀緊貼喉返神經(jīng)分離時(shí)可能發(fā)生熱損傷，認(rèn)為在喉返神經(jīng)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)選擇鈍性剝離較為明智。

筆者體會，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一項(xiàng)較新的手術(shù)技術(shù)，豐富的傳統(tǒng)開放式的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有利于對腔鏡下喉返神經(jīng)解剖及腔鏡操作技巧的熟練掌握，可明顯減少或避免喉返神經(jīng)損傷。

[1]Wanger HB，Seiler C. Recurrent nerve palsy after thynoid gland surgery[J].Br J Surg，1994，81（2）：934-941.

[2]黃建平，葛茂軍.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（3）：131-133.

[3]Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl 1）：92-95.

[4]仇明.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（10）：634-635.