羅華亮 胡 東 (寧波市保黎醫(yī)院 3503; 浙江象山縣西周中心醫(yī)院)

隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，初治重癥肺結(jié)核患者已比較常見。本院對此類患者采用利福平與異煙肼聯(lián)合靜脈給藥治療，1個(gè)月后觀察其近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 重癥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]凡病變范圍≥ 四個(gè)肺野，有空洞或痰菌陽性，或者合并干酪壞死型支氣管結(jié)核，并具備中毒癥狀重，消瘦、貧血或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者診斷為重癥肺結(jié)核。

1.2 病例選擇 ①痰涂片陽性;②X線胸片或胸部CT顯示肺內(nèi)浸潤性病灶，有或無空洞;③未用過抗結(jié)核藥物或雖用過抗結(jié)核藥物，但不足1個(gè)月;④非孕婦，無合并存在肝、腎、心血管等其他系統(tǒng)功能障礙，無肺外結(jié)核，排除肺塵埃沉著病。

1.3 分組資料 選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的住院治療患者91例，根據(jù)入院后所采用的治療方案不同，分為治療組50例和對照組41例。治療組男23例，女27例；年齡(34.6±4.7)歲；對照組男20例，女21例；年齡(35.6±3.4)歲。兩組病例基本情況相似。

1.4 治療方案 本次研究中藥物種類、劑量、用法按照結(jié)核病治療規(guī)范。治療組采用利福平粉針劑 (維夫欣，重慶華邦制藥股份有限公司研制)和異煙肼注射液靜脈滴注，吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)常規(guī)口服治療。利福平以注射用水溶解后，加入葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250m1中，2～3小時(shí)內(nèi)滴完，滴注過程中使用避光袋保護(hù)，以保持更好的療效，每日1次，體重≤55kg者每次0.45g，體重＞55kg者，每次0.6g。異煙肼每日1次，每次0.3g，靜脈滴注時(shí)加入葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250m1中，1小時(shí)左右滴完。對照組采用HRZE常規(guī)口服用藥，異煙肼為H，利福平為R。兩組1個(gè)月后進(jìn)行臨床效果評價(jià)。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 癥狀改善情況 完全改善：體溫正常，無乏力盜汗，陣發(fā)性輕咳＜2次/日，咳痰、胸悶消失，食欲正常；明顯改善：體溫正常，無乏力盜汗，少量咳嗽咳痰，陣發(fā)性輕咳＜4次/日，但不影響日常起居；部分改善：偶有潮熱或夜間盜汗，仍咳嗽咳痰，影響休息和睡眠或伴有胸悶不適；無改善：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱及咳嗽咳痰明顯或部分癥狀加重。

1.5.2 CT表現(xiàn) 完全吸收：滲出性病灶完全吸收，病灶邊界清晰；部分吸收：滲出性病灶未完全吸收，病灶邊界仍模糊不清。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況(表1)

表1 兩組癥狀改善情況 [例(%)]

由表1可見，治療組臨床癥狀完全改善率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.15，P＜0.01)。治療組癥狀完全改善時(shí)間(9.7±8.4)天，對照組(16.7±4.5)天；治療組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.88，P＜0.01)。以上結(jié)果提示，治療組在完全控制結(jié)核中毒癥狀及所需時(shí)間和滲出性病灶的吸收方面可能優(yōu)于對照組。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 肝功能異常：治療組4例(8.0%)，對照組7例(17.1%)。輕度胃腸道反應(yīng)：治療組2例(4.0%)，對照組5例(12.2%)。

3 討論

利福平、異煙肼均為臨床治療肺結(jié)核的一線藥物。利福平抗菌譜廣，其中對生長緩慢或處于生長間歇期的結(jié)核菌有良好的抗菌作用，是一種低溶性藥物，生物半衰期短，口服后于2～4小時(shí)內(nèi)達(dá)到滿意的血漿峰值濃度。因此，在溶解與吸收環(huán)節(jié)上的任何延緩均可顯著影響利福平的生物有效性。異煙肼是有高度活性的水溶性藥物，只從小腸里有限的面積吸收，與食物結(jié)合會減少其吸收[3]。它對結(jié)核菌有高度特異的抗菌作用，濃度較高時(shí)對增殖期結(jié)核菌有很強(qiáng)的殺菌作用，另外對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌也有殺滅作用。

初治重癥肺結(jié)核患者體內(nèi)結(jié)核菌繁殖旺盛，直接靜脈滴注利福平和異煙肼可以避免口服過程中一些影響藥物吸收利用的因素，提高藥物的生物利用度，能夠保證藥物對各類菌群的殺滅作用，從而有效地控制結(jié)核菌的生長繁殖。根據(jù)文獻(xiàn)，耐藥性的防治取決于減少菌群量，這樣宿主因素就可以在產(chǎn)生明顯數(shù)量的耐藥株前就控制疾病[4]，避免一部分初治重癥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)為難治復(fù)治和耐藥患者。同時(shí)靜脈給藥后，口服抗結(jié)核藥的種類減少了，發(fā)生胃腸道反應(yīng)的機(jī)會也就相應(yīng)減少，提高了初期治療的依從性。另外，本資料顯示兩組癥狀完全改善所需時(shí)間有差異，提示治療組的出院時(shí)間短于對照組。

[1] 張衛(wèi)斌，李學(xué)義．重癥肺結(jié)核與多臟器衰竭[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14(1):38.

[2] 楊書華，黃秀芝，陳惠瑜，等．重癥肺結(jié)核合并肺性腦病的臨床特點(diǎn)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):202.

[3]Zent P，Smith P，雷海鵬.同時(shí)進(jìn)食對利福平、異煙肼以及吡嗪酰胺生物利用度的影響[J].結(jié)核與肺部疾病雜志，1996，(3):26-30.

[4]Moulding TS，Le HQ，Rikleen D，et al.異煙肼利福平固定劑量復(fù)合制劑防止耐藥結(jié)核病效果評價(jià)[J].國際結(jié)核與肺部疾病雜志，2004，7(3）：103.