王鳳斌 (遼寧建平縣黑水醫(yī)院 122400)

交鎖髓內(nèi)釘用于長管狀骨骨折技術(shù)日漸成熟。我院2002年1月至2007年3月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨折30例，均獲得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

本組患者30例，其中股骨骨折10例(33.3%)，脛骨骨折20例(66.7%);閉合性骨折23例(76.7%)，開放性7例(23.3%);單純橫斷骨折10例(33.3%)，斜形骨折16例(53.3%)，粉碎性骨折、多段骨折各2例(各6.7%)。

2 手術(shù)方法

股骨骨折:采用股外側(cè)切口，顯露骨折斷端，用髓腔擴大器先逆穿近端大粗隆內(nèi)側(cè)的梨狀窩，然后用角刀擴大梨狀窩，順行從小到大擴髓，擴髓至比選用的髓內(nèi)釘大一號為止，復(fù)位后將交鎖髓內(nèi)釘裝在瞄準器上順行打入股骨髓腔，先鎖定遠端后鎖定近端。對長斜形骨折及粉碎性骨折可用鋼絲捆扎。

脛骨骨折:選擇髕韌帶止點上內(nèi)側(cè)，平臺下約1cm處鉆孔。盡量手法復(fù)位，如手法復(fù)位困難，可在骨折處做一小切口。擴髓后安放裝有瞄準器的交鎖髓內(nèi)釘順行打入脛骨髓腔，按先遠后近順序安放交鎖髓內(nèi)釘。

股骨、脛骨一期內(nèi)固定后均不做外固定，2周后不負重功能鍛煉。

3 結(jié)果

閉合性骨折均在7d內(nèi)手術(shù)，開放性骨折在8h內(nèi)一期清創(chuàng)手術(shù)，多數(shù)采用切開復(fù)位穿針。30例患者手術(shù)后無斷釘發(fā)生；一期愈合29例(96.7%)，二期愈合1例(3.3%)，為開放性骨折。遠端失交鎖1例(3.3%);近端失交鎖1例(3.3%);股骨及脛骨延遲愈合2例(6.7%)，由靜力固定10～12周后將距骨折線遠端的鎖釘拔出改動力固定均愈合；1例(3.3%)骨不連病例再次擴髓后更換髓內(nèi)釘并植骨后一期愈合。1例(3.3%)股骨干骨折發(fā)生脂肪栓塞綜合征。一期愈合為切口愈合良好，無不良反應(yīng)；二期愈合為愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等，未化膿。

4 討論

4.1 本組病例無一例發(fā)生斷釘，但鎖釘有失交鎖情況。筆者分析斷釘原因與髓腔是否擴髓、選擇交鎖釘粗細以及交鎖釘?shù)膹姸扔嘘P(guān)。如果髓腔擴髓，髓腔管壁的形態(tài)經(jīng)處理后與交鎖髓內(nèi)釘形態(tài)相匹配，交鎖髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)受力較均勻就不易變形，不易斷裂[1]。另外交鎖髓內(nèi)釘選擇不宜過細，過細骨折斷端易錯位和旋轉(zhuǎn)，使交鎖釘變形斷裂。本組病例大部分是切開復(fù)位擴髓后穿釘。失交鎖原因與操作過程中瞄準器上配套裝置安放是否準確有關(guān)。

4.2 在骨延遲愈合和骨不連的處理上，許多文獻報道早期將靜力固定改為動力固定對治療骨延遲愈合效果滿意。本組2例延遲愈合的病例均采用10～12周由靜力固定改為動力固定，方法是據(jù)王家騏等[2]報道：拔出遠離骨折端的鎖釘使留下的鎖釘及峽部區(qū)繼續(xù)作為髓內(nèi)釘?shù)膬蓚€支點。

本組2例延遲愈合的主要原因是復(fù)位后穿針時由于擴髓不徹底，交鎖釘相對變粗使骨折端產(chǎn)生間隙所造成。拔出遠端鎖釘后使骨折端縱向加壓刺激骨生長從而使骨折得以愈合。1例骨不連病例再次擴髓更換髓內(nèi)釘并植骨均愈合。Templeman等認為再次擴髓穿釘使骨折穩(wěn)定性增加，擴髓產(chǎn)生的骨髓碎屑可刺激骨生長。另外，骨周圍植骨增加骨愈合條件，使骨愈合雙重保險。

4.3 對于開放性骨折是否擴髓,現(xiàn)在存有爭議。唐嫄科[3]認為開放型骨折盡量不擴髓，這樣可以減少污染機會，筆者不同意此觀點。本組7例開放骨折均進行了擴髓，除1例切口二期愈合外，均無骨感染發(fā)生。但本組1例老年女性患者術(shù)后發(fā)生脂肪栓塞綜合征，經(jīng)大劑量激素治療后痊愈，其發(fā)生原因是否與擴髓有關(guān)，有待進一步探討。

[1]陳孔冠，劉克，郭文健，等.擴髓的交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長管狀骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，3(18):198.

[2]王家騏，俞光榮，王樹青，等.交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨折并發(fā)癥分析及對策[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，3(19):164-166.

[3]唐嫄科，劉國平，李繼云，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2003，6(3):259-261.