王秋莉 叢玉清

口腔癌在全世界是居第六位的常見腫瘤。口腔癌的發(fā)生率與年齡的增加有關(guān)。其危險隨年齡增長急劇上升，由30歲男性的7/10萬升至60歲時80/10萬。隨著經(jīng)濟、文化、科學(xué)以及醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，人類壽命普遍延長。老年人占全人口的比例正在增長[1],將有更多的老年人處于發(fā)生口腔癌的高度危險之中。早期的口腔癌如未見頸部淋巴轉(zhuǎn)移，則單獨使用手術(shù)或放射治療均有不錯的治療成效。中晚期的口腔癌,較適合使用外科手術(shù)合并術(shù)后放射線治療，口腔癌術(shù)后口咽腔水腫明顯，為保持呼吸道通暢，需要留置人工氣道回病房，老年患者機體抵抗力下降，且易并發(fā)慢性支氣管炎和(或)肺氣腫、哮喘等呼吸道疾病，因咳嗽反射減弱，常有下氣道分泌物的潴留，但往往無明顯咳嗽，加之對二氧化碳潴留不敏感，易出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭和分泌物較多[2]，所以術(shù)后的人工氣道護理非常重要。人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，臨床上常用的人工氣道方法有氣管插管與氣管切開兩種。人工氣道是保證病人呼吸的重要通路，一旦發(fā)生意外，可導(dǎo)致呼吸困難、憋氣、窒息等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。我們總結(jié)了我科近1年多來65例老年口腔癌患者術(shù)后人工氣道的護理體會。

1.臨床資料

2008年2月至2009年12月在我科行口腔癌切除術(shù)的老年患者共65例，其中男42例，女23例，年齡在60-82歲。全部患者術(shù)后留置人工氣道24-72小時。術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，內(nèi)套管堵塞1例，經(jīng)過采取相應(yīng)措施，均痊愈出院。

2.護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 改良術(shù)前健康教育 我科老年口腔癌患者呼吸系統(tǒng)常伴發(fā)疾病主要為慢性支氣管肺炎和肺氣腫，痰多、咳排能力差，再加上口腔頜面部的解剖特點，決定了術(shù)后容易發(fā)生呼吸道梗阻[3]，為了保證患者呼吸道通暢，術(shù)后往往要氣管切開或帶鼻、口插管返回病房，以往帶管患者返回病房后，術(shù)后我們才會交代注意事項，此時患者剛返回病房，未完全清醒，效果非常差，而且患者躁動極不配合，清醒后，往往不耐管，主觀癥狀胸悶憋氣，煩躁不安。為了讓帶管返回病房的患者術(shù)后能更好的配合治療，也為了減輕患者術(shù)后帶管不適。我科從2008年6月開始改革術(shù)前宣教方式，和醫(yī)生溝通患者手術(shù)方式，只要是術(shù)后經(jīng)鼻、口氣管插管或氣管切開的老年患者，術(shù)前開始講解帶插管的注意事項及重要性，并且用圖譜讓患者了解插管的位置、以及患者躁動引起插管在氣道內(nèi)的扭曲、會帶來插管對氣道的損傷。對于不識字患者，教會手勢溝通。便于術(shù)后交流，減少患者焦慮。

2.1.2 術(shù)前氣道護理 患者入院后建議立即戒煙，勿食辛辣刺激性食物，對于痰量較多的患者，術(shù)前合理應(yīng)用有效的抗生素及祛痰劑，提前使用氧氣霧化吸入，稀釋痰液，使痰液變得稀薄易咳出。指導(dǎo)患者掌握有效排痰方法，囑患者深吸一口氣，屏氣1-2sec，用力咳嗽，痰即容易咳出。注意保暖，保持口腔清潔，防止感冒、支氣管炎、扁桃體炎。

2.1.3 口腔清潔 患者入院后，遵醫(yī)囑給予漱口水口咽含漱。研究表明擇期手術(shù)并計劃行機械通氣治療的患者，術(shù)前刷牙和口咽含漱，可以減少口咽部黏附的細菌數(shù)量，在很大程度上降低口咽部細菌下移到下呼吸道的危險，減少肺部感染[3]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 氣管導(dǎo)管的固定與保護 氣管插管病人在翻身、頭部活動、劇烈咳嗽時，由于固定不牢易發(fā)生氣管導(dǎo)管脫出，文獻報道脫出率為5%－10%[4]，所以膠布固定導(dǎo)管一定要牢固，在導(dǎo)管的外露端作好標(biāo)記，在翻身、叩背及各種護理操作過程中，注意保護氣管插管，吸痰或劇烈咳嗽時扶持導(dǎo)管以防脫出，術(shù)后未完全清醒病人要約束雙手，防止自行拔管。氣管切開病人頸部固定系帶不可過松，以固定后可伸入系帶下1指為宜[2]。

2.2.2 加強氣道濕化 人工氣道的建立使上呼吸道失去了加溫、濕化的功能。如果吸入氣體濕化不足,粘稠的痰液更易積聚于支氣管內(nèi),嚴(yán)重妨礙通氣功能,使氧療效減低,同時可導(dǎo)致吸入氣體在肺內(nèi)分布不均,通氣／血流比例失調(diào),加重缺氧。由于濕化不足，嚴(yán)重的會引起痰痂堵管，導(dǎo)致生命危險。有實驗證明,肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。故有效的氣道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染和術(shù)后康復(fù)的一項重要措施。為維護呼吸道黏膜纖維的正常生理功能。

呼吸道內(nèi)需保持恒定的溫度和濕度,以預(yù)防氣管黏膜干燥,痰痂形成而阻塞管腔。所以必須加強氣道濕化，同時及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止導(dǎo)管堵塞。加強氣道濕化。保持病室空氣濕度為60%－70%，可調(diào)式靜脈輸液器持續(xù)氣道濕化6-10ml/小時，確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、體溫、病人的出入量多少、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。痰液粘稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo),如分泌物稀薄,能順利通過吸引管,沒有結(jié)痂或粘液塊咳出,說明濕化滿意;如果痰液過分稀薄,而且咳嗽頻繁,聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多,需經(jīng)常吸痰,提示濕化液過量。間斷霧化吸入1次/1-2小時，10-15min/次，導(dǎo)管外口覆蓋人工濕化罩，加強濕化效果。

2.2.3 及時徹底排痰

（1）吸痰時間 吸痰間隔時間應(yīng)視病情而定，老年人肺及氣管彈性減弱和呼吸道黏膜萎縮,咳嗽反射減弱,應(yīng)適時吸痰或隨時有痰隨時吸。吸痰時嚴(yán)密觀察面色、心率、血壓，尤其是氧飽和度的變化。

（2）吸痰方法 吸痰前向病人說明吸痰的重要性及必要性,以取得配合。吸痰時動作要輕柔、迅速,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引,痰液多時，長時間吸引,必要時間隔3min以上再吸引。在吸引氣管分泌物時,應(yīng)鼓勵病人咳嗽以吸出深部分泌物,每次吸痰時間不超過15s,吸引負壓以不超過50mm Hg為宜。霧化吸入后行吸痰效果較好。霧化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1-5min。吸痰前評估病人缺氧的耐受性,單人操作吸痰前吸純氧吸入1-2min,雙人操作用簡易呼吸氣囊在氧流量6-8L/min,可有效預(yù)防缺氧。若要氣囊放氣,應(yīng)先行吸引口咽部分泌物,放掉氣囊內(nèi)氣后,更換吸痰管再吸引氣管內(nèi)分泌物。

（3）預(yù)防與吸痰有關(guān)的并發(fā)癥 老年病人首先預(yù)防低氧血癥。要觀察病人的心率、血壓及SpO2情況,當(dāng)SpO2＜90%時,應(yīng)及時吸氧,直至心率、血壓及SpO2恢復(fù)到吸痰前的水平,對嚴(yán)重缺氧者,應(yīng)盡可能縮短吸痰時間,可由兩人共同完成吸痰操作。避免氣道黏膜損傷。吸痰時注意導(dǎo)管插入是否順利,遇有阻力時要分析原因,不要強行操作。吸痰管遇到阻力時,后退吸痰管0.5cm后開放負壓,可預(yù)防氣管損傷。防止繼發(fā)下呼吸道感染。注意無菌技術(shù)操作及吸痰物品的消毒。

2.2.4 氣管內(nèi)套管阻塞緊急處理 氣管切開病人術(shù)后有1例出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管下段受阻，當(dāng)時我們判斷應(yīng)該是氣管內(nèi)套管可能被痰痂、血痂或其他異物阻塞，立即取出氣管內(nèi)套管，呼吸困難癥狀立即緩解，內(nèi)套管底部有一血性痰栓，清洗消毒內(nèi)套管后氣道恢復(fù)通暢。痰痂形成的原因是病人呼吸道分泌物多且濃稠，氣管切開后呼吸道水分丟失增加，濕化不充分，造成痰液干燥結(jié)痂[6]。

經(jīng)鼻、口氣管插管患者術(shù)后一旦出現(xiàn)氣管堵塞，應(yīng)立即放松氣囊，在不具備氣管切開情況下，不可盲目拔出插管，以免引起生命危險。

2.3 拔管后康復(fù)護理 老年患者長時間留置人工氣道，呼吸道纖毛運動減弱，可致呼吸道分泌物潴留可引起肺炎甚至肺不張，拔除氣管插管后，一定要鼓勵患者有效咳嗽，建立有效呼吸形態(tài)，使膈肌逐漸增強[7]。有些患者拔除插管后，還要繼續(xù)加強霧化吸入，和靜脈滴入沐舒坦溶液稀釋痰液。鼓勵患者多下地活動，使痰液易于咳出，呼吸道功能恢復(fù)正常。

3.小結(jié)

老年口腔癌根治手術(shù)損傷較大，尤其是口底癌術(shù)后留置人工氣道患者，氣道的護理非常重要，護理措施不當(dāng)，延遲拔管，都會引起患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)。有效地人工氣道護理，減輕患者痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)。

[1]劉洪臣.老年口腔醫(yī)學(xué)進展[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(1):2-4

[2]武淑萍,劉 君，趙玉香，等.38例老年病人人工氣道意外原因分析及護理對策[J].護理學(xué)雜志,2002,17(11):823-825

[3]PuYeddu R,I_edda GP,et al,Free-flap iliac crest in mandibular reconstruction following segmental mandibulectomy for squamous cell carcinoma of the oral cavity[J].Arch Otorhinolaryngol,2004,261:202-207

[4]盧玉林，陳 劍，周友全，等.經(jīng)口氣管插管前口腔清潔對減少口咽部細菌黏附的作用[J].中華護理雜志，2009，44(12):1123-1124

[5]俞森洋.機械通氣的理論與實踐[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:441

[6]劉建華，李 霞，巴宏偉.氣管切開患者意外情況的處理[J].中華護理雜志，1998，33(10):595-596

[7]王愛華，王多有，何學(xué)志.104例高齡體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2009,44(4):344-345