布靜秋 丁 勇

術(shù)前術(shù)中定位檢測(cè)前哨淋巴結(jié)方法很多，但從整體的效果來(lái)講SPECT具有一定的優(yōu)勢(shì)，前哨淋巴結(jié)定位活檢是判斷早期老年口腔鱗癌者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的新手段。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況直接影響早期老年口腔鱗癌患者手術(shù)手術(shù)范方案的確定，同時(shí)也是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。多年來(lái)在根治腫瘤思想的指導(dǎo)下，外科范圍有越做越大的趨勢(shì)，給約20%未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者口腔鱗癌患者造成了不必要的痛苦，而前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)可以在術(shù)前預(yù)測(cè)頸部有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使前哨淋巴結(jié)活檢陰性的部分早期口腔鱗癌患者避免了頸部淋巴清掃手術(shù)，縮小了手術(shù)范圍，減少了創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)提高了老年口腔鱗癌患者的生活質(zhì)量。我們于2007年3月至2009年12月對(duì)符合要求的20例早期老年口腔鱗癌患者資料進(jìn)行了仔細(xì)研究，探討同位素顯像(SPECT)定位SLNB結(jié)合前哨淋巴結(jié)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 20例早期老年口腔鱗癌患者，男性14例，女性6例，年齡65-80歲，平均年齡71.3歲。按鱗癌部位分別為舌癌6例，頰癌4例，牙齦癌6例，口底鱗癌2例，腭部2例。按TNM分期為1期7例2期13例，術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：頸部淋巴結(jié)觸診陰性，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)直徑均小于1厘米，術(shù)前所有患者未接受過(guò)放化療，均為初始患者。全部患者均行同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)。

1.2 主要儀器設(shè)備

ECAMSPECT顯像儀：Simens公司，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器

1.3 SPECT淋巴結(jié)顯像 頸部功能性頸淋巴清掃術(shù)前30分鐘，在口腔鱗癌病灶周圍正常組織周圍0.5厘米處按順時(shí)針?lè)较蛟?2,2,6,9點(diǎn)分別注射DX，相對(duì)分子質(zhì)量15萬(wàn)，顆粒80-100nm,標(biāo)記率大于95%，放射性濃度370GBq/L，北京森科醫(yī)藥有限公司提供.注射后拔針前回抽以防外滲影響顯像準(zhǔn)確定位，并用清水漱口，注射DX后分別在10，15，20min時(shí)進(jìn)行平面顯像，矩陣256×256，200計(jì)數(shù)/帖，淋巴結(jié)顯像后用放射性點(diǎn)源在同側(cè)乳突，下頜角，頦下中點(diǎn)和鎖骨上切記以便判斷SLN的具體位置，并依據(jù)淋巴結(jié)顯像的先后和放射性計(jì)數(shù)高低判斷定位SLN的位置并在皮膚上定位做標(biāo)記。

1.4 淋巴結(jié)病理檢查 SLN的位置定位做標(biāo)記，立即行同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)中頸部翻瓣自淺至深，由上至下識(shí)別所標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)，按部位標(biāo)記切除SLN。將SLN和按頸部5區(qū)淋巴結(jié)分別行常規(guī)病理檢查，對(duì)病理陰性的SLN和頸部淋巴結(jié)行連續(xù)病理切片10張檢查。

2.結(jié)果

20例早期老年口腔鱗癌患者中17例識(shí)別出SLN，隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要位于頸深上區(qū)淋巴結(jié)和頜下區(qū)淋巴結(jié)。識(shí)別率為85%，SLN數(shù)目1-3枚.其中11例SLN陰性,頸部淋巴結(jié)陰性;2例淋巴結(jié)陽(yáng)性,頸部淋巴結(jié)陰性;1例淋巴結(jié)陽(yáng)性,頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性。3例未找到SLN。與藍(lán)染法定位SLN 相比較識(shí)別率較高[1-3]，這個(gè)結(jié)果和我們之前采用藍(lán)染發(fā)識(shí)別早期老年口腔鱗癌患者的結(jié)果相似。本研究結(jié)果的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移區(qū)域主要出現(xiàn)在頸深上區(qū)淋巴結(jié)和頜下區(qū)淋巴結(jié)，與腫瘤生長(zhǎng)位置有關(guān)，靠近口腔前部的腫瘤首先轉(zhuǎn)移到頜下區(qū)多見(jiàn)；位置偏后的鱗癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要到頸深上區(qū)淋巴結(jié)，本組病例未出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸后區(qū)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

3.討論

前哨淋巴結(jié)活檢概念的提出已有近半個(gè)世紀(jì)，但其應(yīng)用于腫瘤治療則不過(guò)是近幾年的事，主要應(yīng)用于乳腺癌和惡性黑色素瘤的定位與治療，應(yīng)用于口腔鱗癌的研究?jī)H有少數(shù)報(bào)道。前哨淋巴結(jié)活檢的研究背景是隨著時(shí)代的進(jìn)步，早期診斷的病例越來(lái)越多，文獻(xiàn)報(bào)道,cN0口腔鱗癌淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移約占30%，亦即有高達(dá)70%的頸部淋巴結(jié)病例檢查結(jié)果為陰性[4]，按照傳統(tǒng)對(duì)口腔鱗癌一律行根治性清掃的術(shù)式，給20%的不存在隱匿性的口腔鱗癌患者采用擴(kuò)大治療，造成了不必要的痛苦。對(duì)于cN0口腔鱗癌患者是否需要行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)仍存爭(zhēng)議，主要原因就是對(duì)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏客觀評(píng)價(jià)的術(shù)前評(píng)估手段。前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果評(píng)估是否行頸部淋巴清掃是口腔外科的一大進(jìn)步，也是淋巴轉(zhuǎn)移陰性早期口腔鱗癌患者的福音。

前哨淋巴結(jié)是距離腫瘤原發(fā)灶最近，最先接受淋巴引流和最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。SLNB在早期乳腺癌的治療中已成規(guī)范術(shù)式，今年來(lái)在頭頸部鱗癌的領(lǐng)域也是熱門課題。按照腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，其轉(zhuǎn)移方式腫瘤細(xì)胞首先轉(zhuǎn)移到第一站淋巴結(jié)(SLN)，然后再?gòu)牡谝徽玖馨徒Y(jié)依次轉(zhuǎn)移到第二站和第三站淋巴結(jié)，若第一站淋巴結(jié)(SLN)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，說(shuō)明頸部其它淋巴結(jié)無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。已有研究也證實(shí)前哨淋巴結(jié)活檢能夠正確反映頸部淋巴結(jié)的狀況，多數(shù)情況下SLN是頸部唯一存在隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對(duì)這部分早期老年口腔鱗癌患者無(wú)需行頸部淋巴清掃，本組20例中17例發(fā)現(xiàn)SLN，SLN沒(méi)有轉(zhuǎn)移而頸部其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的僅一例(1/17)，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

頸部淋巴清掃的淋巴結(jié)較多，大約有數(shù)十枚，通常每枚淋巴結(jié)只用2至3切片來(lái)做組織學(xué)檢查，其中大部分組織都沒(méi)有做組織學(xué)檢查，這是由于如果每枚淋巴結(jié)都做連續(xù)病理切片活檢預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，工作量大，現(xiàn)有病理?xiàng)l件根本無(wú)法做到，這就存在假陰性的可能，若只對(duì)數(shù)枚前哨淋巴結(jié)連續(xù)病理切片活檢，既現(xiàn)實(shí)又最大可能避免了假陰性。相關(guān)研究也同樣證實(shí)在SLNB中使用連續(xù)病理切片技術(shù),可以提高發(fā)現(xiàn)SLN隱匿性轉(zhuǎn)移的概率[5]。本組一枚常規(guī)病例檢查陰性的淋巴結(jié)，隨后采用連續(xù)病例切片檢查證實(shí)存在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說(shuō)明連續(xù)病理切片檢查對(duì)微轉(zhuǎn)移的診斷率明顯提高，避免假陰性的發(fā)生。

同位素顯像(SPECT)在指導(dǎo)老年口腔鱗癌淋巴隱匿轉(zhuǎn)移中具有很好的臨床應(yīng)用及診斷價(jià)值。SLNB為早期老年口腔鱗癌患者提供了精確的臨床分期，若SLNB陰性患者避免了頸部淋巴清掃手術(shù)，可減低傳統(tǒng)手術(shù)造成的形態(tài)與功能的并發(fā)癥，縮小了手術(shù)范圍，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。勢(shì)必逐漸為臨床所接受并使患者受益。但是需要值得注意的是SLNB對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求很高，要求解剖清晰，技術(shù)嫻熟，操作細(xì)致。由于手術(shù)操作有一定的盲目性,根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同,存在假陰性的可能[6,7]，本組病例也發(fā)現(xiàn)1例類似情況。但因同位素顯像(SPECT)法操作貴的設(shè)備及放射性藥物等缺點(diǎn)不易推廣，盡管目前尚存大樣本的證實(shí)上述結(jié)果,但同位素顯像(SPECT)定位的SLNB還是具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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