甘文魁

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病,嚴(yán)重者可影響患者的生活質(zhì)量。我院2006年1月—2007年6月采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病68例，獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組68例，均按文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)確診。男性31例，女性37例;年齡60～77歲，平均66.5歲;右膝51例，左膝26例，共87膝;病程3個(gè)月至10年，平均5.4年;有外傷病史15例、從事蹲位工作后誘發(fā)19例、無明顯誘發(fā)因素34例;所有患者術(shù)前X片均伴有不同程度的骨密度降低、骨贅形成，部分病例伴有關(guān)節(jié)游離體;根據(jù)X線分期[2]，早期23膝，中期45膝，晚期19膝。臨床表現(xiàn):早中期患者出現(xiàn)輕度或中度間斷性隱痛，尤其是在上下樓梯、下蹲活動時(shí)疼痛加重，行走不便。休息時(shí)好轉(zhuǎn)，起步時(shí)疼痛、多步后緩解，久步后加重。隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，導(dǎo)致活動受限，關(guān)節(jié)局部尤其內(nèi)側(cè)可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯，晨僵時(shí)間短、活動后減輕或消失、下蹲膝關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。

1.2 治療方法 (1)手術(shù)方法:麻醉方法采用局麻，分別對關(guān)節(jié)腔內(nèi)及手術(shù)入口進(jìn)行局部浸潤麻醉。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者先行關(guān)節(jié)腔穿刺抽取液體，并灌注0.9%氯化鈉注射液3000mL、0.1%腎上腺素1mL，免除止血帶下手術(shù)，保持術(shù)中術(shù)野清晰，按順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變后，鏡下手術(shù)治療。于髕腱外方入路行關(guān)節(jié)鏡檢:順序觀察髕上囊、髕骨滑車、股骨外側(cè)踝室、外側(cè)股脛關(guān)節(jié)、踝間窩、內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)和股骨內(nèi)側(cè)踝室。然后在鏡下按序鏡下刨削增生肥厚的滑膜組織，摘除游離體剝脫的軟骨瓣，修整退變撕裂半月板，切除影響關(guān)節(jié)活動和引起疼痛的骨贅，磨削影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋，對股骨髁間窩擴(kuò)大成形，清理退變剝脫軟骨及修平關(guān)節(jié)面，對軟骨下硬化骨鉆孔，切除阻擋骨贅，用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)。髕前外上切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，彈性繃帶加壓包扎患膝。(2)中藥治療:于術(shù)后即開始用中藥治療。內(nèi)服自擬方藥:懷牛膝15g，黃芪20g，白術(shù)15g，制川烏 15g，獨(dú)活15g，桑寄生 20g，細(xì)辛 5g，秦艽 10g，赤芍 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，海風(fēng)藤20g，杜仲 15g，透骨草 20g，桂枝 10g，炙甘草 6g。加減:寒證加白芷、艾葉;熱證去細(xì)辛、桂枝，加石膏、知母;病程長、久痛加蜈蚣、全蝎;腰痛、耳鳴加熟地、肉蓯蓉。術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍有腫脹疼痛者，上下樓梯時(shí)痛甚，伴納少，渴不欲飲，尿多，舌淡紅，苔薄白或白膩，脈弦緩或濡，加用薏苡仁、蒼術(shù)、茵陳蒿;若膝關(guān)節(jié)仍有瘀斑，舌黯紅或有瘀斑，脈弦或澀，此為術(shù)后伴有瘀證，可加桃仁、紅花、當(dāng)歸尾等。用法:每日1劑，水煎服，14劑為1個(gè)療程。外用法:將內(nèi)服藥藥渣趁熱裝入布袋，直接置于患處熱敷。早晚各1次，14d為1個(gè)療程。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Shahariarre標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評分。優(yōu):疼痛及壓痛完全消失，腫脹消退，關(guān)節(jié)功能正常。良:疼痛明顯減輕，無壓痛，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，上下樓梯不感困難?？?疼痛略有減輕，關(guān)節(jié)功能略有恢復(fù)但未達(dá)正常。差:疼痛腫脹及運(yùn)動功能無改善或更差。

2.2 治療結(jié)果 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.5個(gè)月。隨訪結(jié)果見表1。本組68例(87膝)關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)果:優(yōu)45個(gè)膝關(guān)節(jié)、良35個(gè)膝關(guān)節(jié)、可5個(gè)膝關(guān)節(jié)、差2個(gè)膝關(guān)節(jié)，優(yōu)良率為92.0%。隨訪在各種不同時(shí)期治療效果差異的百分率:術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率86.3%，術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率84.5%，術(shù)后24個(gè)月優(yōu)良率80.2%。

表1 治療后隨訪療效評定結(jié)果 n(%)

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是引起疼痛和造成關(guān)節(jié)活動障礙的一種關(guān)節(jié)病，全身大小關(guān)節(jié)均可受累，但以膝關(guān)節(jié)為主要受累部位。目前仍不十分明了，但普遍認(rèn)為多種因素造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞，是其內(nèi)在的發(fā)病因素。機(jī)械性外傷如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、半月板損傷、關(guān)節(jié)過度負(fù)重、磨損等均可直接造成軟骨損傷。有報(bào)道其發(fā)病率隨年齡的增長呈上升趨勢，美國約4000萬成人關(guān)節(jié)炎，其中骨性關(guān)節(jié)炎占43%，65歲以上的人群中90%的女性和80%男性患有此病[4]。

關(guān)節(jié)鏡清理治療中老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具有創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，基本不需臥床，可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)疼痛取得很大緩解，其原因一般認(rèn)為是由于清除了膝關(guān)節(jié)中引起疼痛的關(guān)節(jié)軟骨碎屑，蛋白溶解性金屬蛋白酶，炎性因素和鈣磷結(jié)晶，同時(shí)也清除了腫脹和退變松動的關(guān)節(jié)軟骨，撕裂的半月板，阻擋的骨贅、游離體等[5]。

我們在手術(shù)時(shí)盡量修整病變，術(shù)中被動活動關(guān)節(jié)，查看骨贅是否構(gòu)成阻擋，酌情處理;沖洗關(guān)節(jié)腔可盡量去除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、組織碎片及炎性介質(zhì)，阻斷炎癥過程的惡性循環(huán)，關(guān)節(jié)功能改善。以上處理均有利于改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，有利于炎癥的消退及正常滑液的分泌，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛。但在進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)的同時(shí)，不宜過多的刨削滑膜，亦不可刻意地去磨削不構(gòu)成阻擋的骨贅，以免加重關(guān)節(jié)內(nèi)過度創(chuàng)傷，通暢的負(fù)壓引流也是必不可少的。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中老年患者平素肝腎虧虛，肝虛無以養(yǎng)筋，腎虛無以主骨，精血不足以濡養(yǎng)筋骨，筋骨失養(yǎng)，另加長期勞損，易感風(fēng)寒濕熱，故血脈凝滯，筋絡(luò)不通而致痹痛。內(nèi)服藥中杜仲、牛膝、桑寄生、獨(dú)活補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨;川烏、細(xì)辛溫經(jīng)止痛;桂枝祛風(fēng)通絡(luò);秦艽、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò);當(dāng)歸、川芎、黃芪、白術(shù)、赤芍補(bǔ)益氣血,活血行氣;少佐透骨草通經(jīng)活絡(luò),牛膝引經(jīng)直達(dá)病所;甘草調(diào)和諸藥，共收補(bǔ)腎壯骨、活血調(diào)血、祛風(fēng)除濕、宣痹止痛之功。中藥外敷可祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛，改善微循環(huán)，分解關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)組織回流與吸收，有利于促進(jìn)腫脹早期消退，減少炎性反應(yīng)。故中藥外用可加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能起到更直接的作用。

[1] 孫瑛.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué) [M].北京:北京大學(xué)出版社，2002:319～35.

[2] 林志雄，余柄生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，1998，18(4):199～202.

[3] Shahariarre H.Degenerative arthritis of the knee.O’connor RL Textbook arthroscopic surgery[M].Philadehix:JBb Lippincit，1984:266 ～272.

[4] Kraus VB.Pathogenesis and treatment of Osteoarthritis[M] .Adr Rneumatol，1997，81:85.

[5] 孫磊，羅永忠，寧志杰.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2002，9(9):908.