王偉華 鄭逸華 吳來(lái)林

鉤端螺旋體病(鉤體病)是由鉤端螺旋體所引起的一種自然疫源性、人畜共患的急性傳染病。肺彌漫性出血型鉤體病以訊速發(fā)展的廣泛微血管出血為特點(diǎn)，病情重、發(fā)展快、病死率高。我院近期成功救治1例出現(xiàn)廣泛彌漫性肺泡出血、嚴(yán)重急性呼吸衰竭、失血性休克病例。

1臨床資料

患者，女，30歲，農(nóng)民?；颊咭颉鞍l(fā)熱、咯血全身肌肉酸痛、乏力3d”，于2010年6月29日就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予青霉素480萬(wàn)u靜脈滴注，輸液后出現(xiàn)畏寒、寒顫，腋溫升高至39.7℃，不久后咯血增多，嚴(yán)重呼吸困難，神志模糊，于當(dāng)天轉(zhuǎn)入我院急診科。動(dòng)脈血?dú)怙@示：PO₂45mmHg，PCO₂ 28 mmHg，血常規(guī)：WBC 11×10⁹／L，N 80％，Hb 65g／L，PLT 200×⁹／L，診斷為急性呼吸衰竭，大咯血原因不明，失血性休克。給予緊急氣管插管、機(jī)械通氣，氣管內(nèi)吸出大量鮮紅色血性不凝液體，并轉(zhuǎn)入我科。追問(wèn)病史，患都病前有下田勞作史，既往身體健康。

入科后檢查：機(jī)械通氣A—c模式，F(xiàn)iO₂60％，神志清楚、但較煩燥，體溫38℃，呼吸30次：／min，血壓：80／50mmHg(1mmHg=0.133kp)，脈搏120次／min，SPO₂ 80％，呼吸窘迫，脈搏微弱，鞏膜無(wú)充血，兩肺布滿濕羅音，心率120次／min。心律齊，未聞及病理性雜音，腹部檢查正常，兩下肢腓腸肌有壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。床邊纖支鏡檢查，見(jiàn)雙肺支氣管廣泛性大量滲血，血鮮紅。肺部CT平掃兩肺彌漫性滲出病變。診斷：彌漫性肺泡出血，鉤端螺旋體病?肺結(jié)核?失血性休克，急性呼吸衰竭。作痰抗酸桿菌檢測(cè)、鉤體病血清顯凝試驗(yàn)、肥達(dá)氏反應(yīng)、抗核抗體全套等相關(guān)檢查。

2結(jié)果

給予止血、輸血、擴(kuò)容、補(bǔ)液糾正休克，機(jī)械通氣支持。因不斷有出血流到氣管和呼吸機(jī)管道引起阻塞，造成呼吸機(jī)持續(xù)高壓報(bào)警，氧飽和度下降。給予床邊纖支鏡反復(fù)吸引清除，以保持呼吸道通暢。予青霉素針60萬(wàn)u靜脈推注1次／6h。治療2 d后呼吸困難無(wú)明顯緩解，氣道及較多出血涌進(jìn)呼吸機(jī)管道，為了控制大出血給予呼氣未正壓(PEEP)，從5cm H₂O開(kāi)始不斷增加，最高加至18cm HH₂O，出現(xiàn)縱隔氣腫。并予鎮(zhèn)靜，肌肉松弛劑對(duì)癥處理。7月2日出血漸漸停止，肺部濕羅音消失。入院第5天后未再出血，1周后患者生命體征平穩(wěn)，停止機(jī)械通氣，拔除氣管插管，面罩吸氧下呼吸平穩(wěn)，血?dú)庹＃夭緾T多次復(fù)查，滲出明顯吸收，最后完全吸收，縱隔氣腫吸收，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血清顯凝試驗(yàn)陽(yáng)性(抗體效價(jià)>1：400)痰找抗酸桿菌3次正常，肥達(dá)氏試驗(yàn)陰性，抗核抗體全套正常。確診為肺彌漫性出血型鉤體病?；颊咧斡蟪鲈骸?/p>

3討論

肺彌漫性出血型鉤體病是在鉤體侵入人體后，經(jīng)過(guò)潛伏期和短暫的感染早期2～3日后突然出現(xiàn)面色蒼白。心率和呼吸加快，心慌煩燥不安，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無(wú)咯血。最后進(jìn)入呼吸和循環(huán)功能衰竭。本例患者3d內(nèi)迅速發(fā)展為呼吸衰竭，休克，神志不清，臨床表現(xiàn)與上述描述一致。本病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的流行病學(xué)史；②典型的臨床體征；③典型的肺部x線表現(xiàn)；④鉤體病凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性。彌漫性肺泡出血是鉤體病死亡的主要原因，但并非死于失血性休克，而是大咯血窒息及嚴(yán)重急性呼吸衰竭。

4參考文獻(xiàn)

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