吳金燕 戚益群 蔣 濤

關(guān)鍵詞:顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤;觀察;護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào): R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0966-02

顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最大直徑大于或等于25mm,其手術(shù)死亡率和致殘率在20%左 右[1],是當(dāng)今世界神經(jīng)外科的難題之一。因?yàn)槠漭^高的病死率和致殘率,被稱(chēng) 為 顱內(nèi)定時(shí)炸彈[2]。外科手術(shù)是目前治療動(dòng)脈瘤的主要方法,尤其是顯微外科手術(shù) 技術(shù)的發(fā)展使其病死率明顯下降。我院近年來(lái)收住10例顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤,其中8 例行顯微外科手術(shù),現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例患者中,男7例,女3例;年齡10~58歲,平均39.4歲。其中5例并發(fā)以動(dòng)脈瘤破裂出 血入院,顱神經(jīng)功能障礙4例,頭痛10例,頭暈4例,偏癱3例,術(shù)前2例誤診為顱內(nèi)腫瘤,按 hunt和Hess分級(jí):Ⅳ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)2例,Ⅱ 級(jí)1例,Ⅰ級(jí)6例。

1.2 治療方法

除2例未手術(shù)外,其余8例均采用顯微外科手術(shù)治療,術(shù)后予3H治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸

按GOS預(yù)后計(jì)分,對(duì)本組患者出院時(shí)評(píng)分,恢復(fù)┝己錨6例,中殘3例,重殘1例,死亡0例 ,1例 患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶為椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,1例術(shù)后出現(xiàn)視目蒙為脈絡(luò)膜動(dòng)脈瘤,出院時(shí)均有好轉(zhuǎn),未手術(shù)2例主要為經(jīng)濟(jì)原因。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理

①鎮(zhèn)靜:安排患者住雙人間,嚴(yán)格限制探視,保持病室安靜,病房光線 柔和,空氣清新。②囑患者絕對(duì)臥床體息,給予抬高床頭15~30°,以利靜脈回流。③每 日集中治療和護(hù)理,減少不必要的搬動(dòng)。④避免引起顱內(nèi)壓增高的因素:預(yù)防感冒 ,咳嗽,進(jìn)食速度緩慢,防嗆咳。保持大小便通暢,進(jìn)食含纖維素多,易消化食物,必要時(shí) 用緩瀉劑。

2.2 心理護(hù)理

患者住院后環(huán)境陌生,對(duì)DSA檢查、開(kāi)顱手術(shù)有緊張、恐懼心理。擔(dān)心疾病預(yù)后不好,加 上患者經(jīng)常有不同程度的頭痛,更加重他們的思想負(fù)擔(dān),易誘發(fā)動(dòng) 脈瘤破裂出血,本組病例中表現(xiàn)為緊張,焦慮,恐懼,失眠等。應(yīng)深入病房與患者交流, 做相關(guān)知識(shí)宣教,講解DSA檢查的安全性和重要性,介紹手術(shù)成功的病例,增強(qiáng)患者的安全 感。指導(dǎo)患者利用現(xiàn)有的醫(yī)保政策獲得基本醫(yī)療費(fèi)用保障,講解我院對(duì)新農(nóng)活的優(yōu)惠政策, 對(duì)患者合理收費(fèi)、合理用藥等。經(jīng)過(guò)耐心的宣教和解釋,患者情緒穩(wěn)定,對(duì)戰(zhàn)勝疾病有 信心和力量,也取得家屬的配合。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查,做好DSA檢查前后的護(hù)理。備皮,穿刺區(qū)皮膚清潔,DSA檢查 后患者宜取平臥位,患側(cè)肢體制動(dòng),予沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6h ,觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及足背動(dòng)脈 搏動(dòng)情況。囑患者多飲水,以利造影劑排出。本組8例行DSA檢查,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 體位與飲食 患者術(shù)畢入ICU病房,麻醉未清醒者給予去枕平臥位,頭偏向 一側(cè),注意 保持呼吸道通暢,給予低流量氧氣吸入。清醒患者予抬高床頭15~30°,以利于腦靜脈回流 ,減輕腦水腫。術(shù)后清醒者次日由護(hù)士試喂水無(wú)吞咽困難者方可進(jìn)流質(zhì)飲食,不能經(jīng)口進(jìn)食 者應(yīng)早期留置胃管,給予鼻飼流質(zhì),保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入。本組有1例進(jìn)食有嗆咳,予留置胃 管鼻飼流質(zhì),10d后能經(jīng)口進(jìn)食。

2.4.2 嚴(yán)密觀察病情變化 持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)觀察并記錄1次意識(shí)、瞳 孔、生命體 征變化,注意觀察引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)、顏色和量,24h引流量不超過(guò)500ml 。本組有4例偏癱(其中3例入院前動(dòng)脈瘤破裂出血致偏癱),1例為腦血管痙攣所致,經(jīng)使 用尼莫地平微量泵持續(xù)泵入,同時(shí)給予脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療后,偏癱有一定的恢復(fù)。使 用尼莫地平的注意事項(xiàng):①避光保存,輸注時(shí)使用避光延長(zhǎng)管,注射器用避光紙遮擋。 ②保持輸注通暢,防止管道脫落、扭曲等。③注意觀察血壓變化,血壓低于預(yù)定值時(shí) 先減慢尼莫地平輸注速度或暫停使用。

2.4.3 3H治療的護(hù)理 3H治療即高血容量、高稀釋度、控制性提高血壓,此療法 有助于增 加腦灌注壓,降低血液粘度,改善微循環(huán)和腦供氧。但可出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,如腦水腫、心 功能不全、肺水腫和上消化道出血等。治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、生命體征 的變化。注意觀察患者有無(wú)心功能衰竭的早期癥狀,如突發(fā)心悸、氣促等。每1~2h測(cè)量 CVP(平穩(wěn)可4~6h)1次,保持CVP在8~12cmH2O。準(zhǔn)確記錄每日出入量,必要時(shí)記錄每小 時(shí) 出入量。根據(jù)尿量和CVP調(diào)節(jié)輸入量,以達(dá)到出入量平衡。血壓控制方面在不了解患者術(shù)前 基礎(chǔ)血壓的情況下:一般收縮壓控制在150~170mmHg,本組患者每日的輸液總量為2500~450 0ml,血壓控制得較理想。有2例出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大,一側(cè)肢體活動(dòng)障礙,經(jīng)CT證實(shí) 為腦水腫。即使用甘露醇,速尿脫水治療,2d后意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)均恢復(fù),腦水腫消退 。另有1例胃管回抽出咖啡血液30ml,無(wú)便血,胃液潛血,予暫停鼻飼流質(zhì),靜脈點(diǎn) 滴奧美拉唑80mg,2次/d, 2d后消化道出血停止。

2.4.4 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)本組4例患者肢體功能障礙的不同程度實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,保持 正常生理體位,定時(shí)行肌肉按摩,肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),3次/d,防止患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直變 形 。同時(shí)予心理誘導(dǎo),幫助并鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活訓(xùn)練,增加患者的意念和自信心,提高其 生活質(zhì)量。

顱內(nèi)巨大動(dòng)脈手術(shù)有較高的病死率和致殘率,神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)重視健 康宣教和心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,預(yù)防腦血管痙攣,做好3H治療的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。 通過(guò)上述護(hù)理,能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1] LAWTON MT,RARDZENGS PA,猌ABRANSKI JM,et al.Hypothermic circul a ory arrest in Neurovascular surgery: evolving indication and predictors of patie n to out come[J]. Neurosurgery,1998,43:10-20.

[2] 凌鋒.介入神經(jīng)放射學(xué)[M].北京:北京人民出版社,1991:216-260.

(收稿日期: 2009-02-28)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]